试论老年患者麻醉的处理措施

陈　浩

中图分类号：R6142 文献标识码：A 文章编号：1673-0992（2009）04-079-01

由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，无论施行哪一种麻醉方式都较青壮年危险性大，只有充分估计病情，改善术前疾病情况，熟练掌握操作技术，注重老年患者麻醉的心理护理，术中严密观察，及时处理术中发生的情况，才能减少麻醉意外及并发症的发生。

一、注重老年患者麻醉的心理护理

注重老年患者麻醉的心理护理，可以增强患者对麻醉手术的耐受性，亦可以减轻患者因手术带来的痛苦。患者入手术室后，难免存在恐惧、焦虑心理，应适当适时分散患者注意力，让患者觉得有人体贴、关心。局部麻醉患者，术前最好适量加用镇静催眠药物，使其中枢神经系统受抑制。心理护理要因人而异，因病而进行，注重老年麻醉患者的正确的心理护理，减轻老年患者的思想顾虑。这样可以减弱中枢神经和交感神经的兴奋性，增强对麻醉手术的耐受性，有利于患者身心健康的恢复。

二、针对不同的患者选择合适的麻醉方法

老年患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性比青年人低。对急危重、心肺功能差、手术时间长和上腹部手术患者选用气管插管静吸复合麻醉，这可以获得充分供氧、镇痛和肌松，便于手术操作。应尽量采用联合用药，这样既可减少每一种药物各自用量，减少副作用，又可取长补短，发挥每种药的特点，取得更好的麻醉效果。一般情况大约40%左右的患者术前检查发现伴有其他疾病，根据患者的病情和手术种类的不同，在积极准备手术的同时，尽量考虑合并疾病，改善心肺功能，使患者处于相对稳定状态，老年患者器官代谢功能降低，麻醉耐受差，加之老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭扩张，回心血量减少，老年患者肺纤维化，肺泡表面张力降低，肺活量减少麻醉中除常规监测血压、脉搏、呼吸外，还应严密监测心电图、血氧饱和度。因此，麻醉方法应结合手术要求根据病情个体性选择。针对不同的患者选择合适的麻醉方法，选择了连续硬膜外麻醉、全身麻醉、蛛网膜下腔麻醉以及局部神经阻滞等方法，术前30min常规肌肉注射阿托品0.5mg，鲁米那0.1mg后入手术室，连续监测血压、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度，全身麻醉的患者还监测呼气末二氧化碳。采用连续硬膜外麻醉者，穿刺成功后用1.5%利多卡因分次注入。

三、对患有其他病症的合并症患者严密监控

老年人免疫机能低，手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，加上患有其他病症的合并症，因此手术时应该严密监控。老年患者多伴有慢性心肺疾病，且代偿能力减退，选择硬膜外阻滞一般用于下腹部、会阴、肛门及下肢手术，以小剂量低浓度分次给药。本组的经验是对择期手术者做好充分的术前准备很重要，须使心肺功能处于最佳状态时施行手术。麻醉要选择既能满足手术要求，又对机体生理干扰轻、安全性最有保障的方法。术中应做好各项记录，危重患者应监测中心静脉压，积极处理各种不良反应，麻醉时都应常规给氧。老年患者心肺功能贮备不足，最终多会导致术中缺氧或低血压，同时老年患者心肺储备功能差，对围术期可能发生危及生命的严重并发症应有预测和相应措施。危重或有严重合并症者，术毕应送重症监护治疗病房，术后苏醒延迟或通气不足不宜积极催醒，应适当等待让患者自然苏醒。比如老年人全髋置换术术前常常合并糖尿病和其他心血管病患，麻醉和手术刺激产生的应激反应可引起神经、内分泌和代谢的明显变化，糖异生作用增强，糖酵解通路酶活性受抑制，内生性胰岛素敏感性下降等因素导致应激性糖代谢障碍，血糖浓度升高。这种应激性糖代谢障碍可导致外周组织细胞对葡萄糖利用下降，影响手术创伤修复，严重者可引起酮症酸中毒，因而，在手术期应当设法减轻这种应激反应。一般认为，适宜的麻醉可减轻各种有害刺激的应激反应，同时严密监控血糖、胰岛素、胰高血糖素、皮质醇的变化。

四、注意术后精神障碍的发生

据报道，老年患者术后精神障碍总发生率为17.89%，老年患者术后精神障碍常常是多种因素共同作用的结果。易发因素有感染性休克、肺心病、高血压、糖尿病、心理和环境因素等，代谢产物、毒素、血压波动和缺氧，对中枢神经系统易造成损害；而资料中患肿瘤患者占有相当大的比例，其术前或术后常伴有较重的消耗性体征和代谢、酸碱平衡紊乱，也增加了术后精神障碍发生的危险性。促发因素有应激反应、创伤、手术、术中出血、脑血流降低、低血压、低氧血症等；这些因素对神经系统的直接作用，刺激神经内分泌系统使激素分泌增多和对免疫功能的双向调节作用而出精神障碍。对于老年患者术后精神障碍的处理，因临床表现不同处理各异。大多采取心理治疗及根据病情给予镇静、安眠剂或抗焦虑药物治疗，对精神病性症状的患者从静脉给予安定或氯丙嗪等抗精神药物；对精神病性症状的抑郁患者可选用舒必利、阿米替林等药物；对中毒性精神障碍、意识不清的患者，经CT检查确诊者，应根据相应情况作相应处理。结果大多数均获得了满意疗效，1d～7d精神症状完全消失，且无复发。由于术前伴有合并感染性休克、肺心病、糖尿病、高血压，术中、术后持续低血压或低氧血症的老年患者与术后精神障碍有显著相关；所以在术中和术后尤应作好精神障碍防治。术前做好心理安抚工作，术中加强脑的保护，术后重视镇静、镇痛治疗和心理治疗，这样对预防老年患者术后精神障碍具有积极意义。

总之，手术是外科治疗的主要手段，而麻醉是手术成功的先决条件。无论手术大小，患者均存在不同程度的恐惧、焦虑、害怕等心理反应，又因老年人各脏器呈退行性改变，其生理功能减退，代偿能力降低，必将影响围麻醉期患者的生命体征，带来一定的风险，甚至影响手术顺利进行。因此，对老年人实行麻醉和手术，应考虑到老年性改变，实施麻醉应根据个体的实际情况处理。