外伤性脾破裂非手术治疗４２例临床分析

麻　晓　赵　园　张丽霞

资料与方法

1998年1月～2008年6月收治外伤性脾破裂患者128例，其中42例行非手术治疗(31.9％)，男28例，女14例；年龄8～66岁，>60岁4例，平均38岁。均为闭合性损伤，受伤至就诊时间0.5～72小时，平均8小时；车祸伤30例，钝器或拳击伤6例，坠落伤3例，跌伤3例：同时伴有肋骨骨折5例，肝挫伤7例，左肾挫伤2例，颅脑外伤3例。均有明确胸腹部外伤史，腹部疼痛、压痛。其中28例腹穿抽出少量不凝血，但无严重创伤失血性休克的症状和体征。42例均经腹腔穿刺、B超、CT检查确诊。脾损伤程度按我国脾损伤分级为Ⅰ级和Ⅱ级。

方法密切观察症状体征的变化，卧床休息、减少活动、避免剧烈活动，戍用止血药物，适量的抗生素以预防感染，定期B超复查，必要时重复腹腔穿刺，以协助诊断，并随时做好手术准备。

结果

42例患者入院后全部采用非手术治疗，治愈40例(95.2％)，2例中转手术治愈，其中1例3天后血流动力学突然不稳，复查B超，盆腔积液增多，并有休克表现，另1例7天后自行下床去厕所，突然晕倒，并发延迟性出血而手术。平均住院时间18.5天。出院后随访3～12个月无并发症。

讨论

脾脏参与体液免疫和细胞免疫，其存在可降低肿瘤的发生率。脾切除后，可能会出现以肺炎球菌为主要病原体的凶险性感染。脾损伤大多为脾轴呈垂直的段间破裂，脾门的大血管损伤较少见，大多不与段间血管相连，因此短时间内即可自行止血。在以往的手术中也发现部分病例出血已停止，这使非手术治疗脾破裂成为可能。

非手术治疗已成为当今常用的脾损伤治疗方法。

非手术治疗适应证①闭合性腹部外伤，仅有左上腹或上腹部压痛，无或轻度局限的腹膜刺激征及呼吸困难。②血流动力学稳定，血压>90／60mm Hg，或输液、输血<40 ml／(kg·日)而能维持血流动力学指标稳定，脉搏<100次／分，Hb>80 g／L，血细胞比容>25％。③CT和(或)B超检查示脾损伤程度为Ⅰ或Ⅱ级；④无合并腹内其他需要手术的损伤，无凝血机制障碍。⑤非病理性脾破裂，且具备重症监护及中转手术的条件。过去认为年龄>50岁或合并脑外伤有意识障碍者不适合非手术治疗，但近年文献报道年龄及合并脑外伤的脾破裂不是非手术治疗的禁忌证。本组年龄>60岁者4例，脑外伤有意识障碍者3例均行非手术治愈。

非手术治疗的处理措施脾破裂非手术治疗成功的关键取决于脾损伤的程度、出血量的多少、自身凝血功能的强弱、合并伤的严重程度以及伤后抢救治疗是否及时恰当。

体会：①放置外科ICU房间迅速建立静脉通道，输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定，积极处理并发伤；②禁食，吸氧，持续胃肠减压3天后改流质饮食，以减轻胃扩张及损伤后肠麻痹，绝对卧床休息2～3周：③密切监测生命体征，连续动态观察血红蛋白测定值及血细胞比容，动态B超监测脾实质内及被膜下血肿的大小、回声改变及腹腔内积血变化情况及排尿情况：④合理使用止血药及抗生素1周；⑤备血，做好术前有关准备，如病情加重治疗无效，立即中转手术。本组采用以上措施取得较好疗效，非手术治愈率95.2％，与文献报道一致。

非手术治疗的注意事项有人认为严密监护是提高保守治疗安全性和及时明确中转手术指征的惟一方法。

抗休克：选用粗留置针输血器或静脉切开，快速建立静脉通道用平衡盐溶液或代血浆扩容，部分病例失血多者可输血400～800 ml。

观察过程中，如果出现腹膜刺激征，尤其是腹腔穿刺液中含有胃肠内容物者，应及早手术探查。

在基层对没有把握的Hb快速降至<85 g／L病例要尽早手术。

根据病情随时重复腹穿、复查血常规、B超、胸片、腹部平片。并维持水电解质酸碱平衡。

严格掌握适应证，严密监护血液动力学状况，并做好中转手术的术前准备。本组1例3天后由于血流动力学不稳定而中转手术，1例第7天下床排便致脾被膜下血肿破裂大出血而中转手术，所以强调绝对卧床2～3周，3个月内避免剧烈活动及从事重体力劳动。

保脾治疗已经成为脾外伤治疗的首选方法，非手术保脾在保脾治疗中占有重要地位，大多数Ⅰ级脾外伤和部分Ⅱ级脾外伤可通过非手术保脾治愈，但要需结合病人情况及本院治疗条件以及术者的经验及技术水平等因素，有选择地采用非手术治疗外伤性脾破裂是安全、有效的。

知识点链接

·迟发性脾破裂，又称脾包膜下破裂、继发性脾破裂。一般在腹部外伤后48小时内无症状，而在2天或更长时间内才出现内出血症状的脾破裂，或在外伤后经过一段无症状或症状轻微的隐匿期，在48小时后才表现脾破裂症状。

因为：①腹内出血；②脾实质损伤的同时伴有范围较小的包膜损伤，出血慢、量少，部分通过自身凝血机制停止出血。这两种情况随着血肿的继续扩大或稍受外力，如病人活动，用力过猛而使包膜破裂或脾实质损伤中重，最终导致迟发性脾破裂的发生。

·迟发性脾破裂的存在：①左季肋部外伤史；②左下胸部外伤史，尤其合并第9、110、11、1 2肋骨骨折；③腹部外伤后持续左上腹痛：④外伤后脾浊音界扩大且压痛。