妊娠期高血压疾病（下）

余振球

治疗

一般按照临床分类进行治疗。

妊娠期高血压须在门诊严密监测，如出现蛋白尿，按照先兆子痫处理。轻度先兆子痫

一般在门诊治疗。

休息：采取左侧卧位以解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘循环。

饮食：摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果，虽不严格限盐，但应避免进过多食盐。

镇静剂：鲁米那0.03～0.06 g，3次／日：地西泮2.5 mg，3次／日；地西泮2.5 mg或利眠宁10 mg每晚睡前口服。

增加产前检查次数，每周1～2次。除常规检查外，孕妇有无症状，如上腹痛、头痛、视觉障碍等；复查血小板及凝血功能，肝功能及尿蛋白定量：监测胎动，必要时作无负荷试验(NST)；每2～3周作B超了解胎儿状态。

如病情稳定，妊娠39～40周时终止妊娠。

重度先兆子痫

患者应住院行镇惊、镇静、降压等治疗。治疗期间对母儿应严密监测以防止发生子痫，并及时发现全身脏器如心、脑、肝、肾等损害情况，包括胎盘功能，以防止胎盘早剥、胎儿发生意外。

一般处理①卧床休息，左侧卧位，保持安静，避免各种刺激。②每4小时测血压，如舒张压渐上升，提示病情加重。随时观察有无自觉症状出现。③注意胎动、胎心、子宫敏感性(肌张力)有无改变。④动态监测血液生化变化，以了解肝肾功能、凝血功能均无异常。⑤眼底检查。⑥重度先兆子痫者应每日记录液体出入量，每日测尿蛋白，尿蛋白(++)及以上者应做24小时尿蛋白定量。

镇静止痉药物硫酸镁(MgSO₄)通过竞争性拮抗致癫痫物受体而达到镇惊止抽的作用，同时能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉的传导，从而使骨骼肌松弛，能较好预防和控制抽搐。此外，硫酸镁能降低脑细胞耗氧量，对子宫内向管预防和控制了痫。此外，硫酸镁能降低脑细胞耗氧量，对子寓内血管平滑肌有直接解痉作用而增加子宫血流，故目前仍作为首选药。现主要用于：重度先兆子痫防抽搐、子痫时止抽及防再抽搐、防临产后与产后抽搐。①用法：在重度先兆予痫或子痫时，首次负荷量用25％MgS04 10 ml(2.5g)溶于25％葡萄糖注射液10 ml中缓慢静脉推注(≥5分钟)，再以MgSO₄每小时1 g的速度静滴。MgS04总量每日达25 g左右，不超过30 g。②不良反应：部分患者有发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、无力等反应。过量MgSO₄可致呼吸、心跳抑制，甚至死亡。Mg²⁺可以通过胎盘，使胎心监护时NST、无反应性增加，胎心变异减少，基线下降。新生儿出生后有低血钙、高血镁症，呼吸受抑制，肌张力下降，腹胀，新生儿评分(Apgar评分)下降。③注意事项：了解硫酸镁不良反应后，每次用药前均应做以F检查：a腱反射必须存在；b呼吸≥16次／分：c因尿少时镁离子易积聚引起中毒，尿量≥25 ml／小时；d必须准备10％葡萄糖酸钙注射液10 ml，在出现镁离子中毒时用来解毒。

镇静药物除上述巴比妥类药物口服外，可用地西泮(安定)10 mg或阿米妥0.25 g肌内或静脉缓慢注射。此外可用冬眠合剂，即氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg及哌替啶(杜冷丁)100 mg共溶于5％葡萄糖液500 ml静滴。在紧急情况下可用冬眠合剂1／3量(即2 m1)溶于25％葡萄糖注射液10 ml中静脉缓慢推注(5～10分钟)。

降压药物降压药在扩张血管同时亦不同程度降低全身脏器血流量，特别是子宫胎盘血流量，故一般在收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥105m Hg，为避免脑血管意外、胎盘早剥、胎儿缺氧时才用。使血压维持140～150／90～100 mm Hg。使用时应选择对子宫胎盘血流影响小的药物。①硝苯地平(心痛定)：5～10 mg／次，3次／日，口服或含服，服后20～30分钟起作用，45分钟达高峰。②拉贝洛尔(柳氨苄心定)：口服，50～100 mg／次，3次／日。③酚妥拉明：10～20 u g溶于5％葡萄糖注射液100～200 m1静滴，使舒张压维持在90～100 mm Hg。④硝普钠：0.1～5 U g／(分·kg)速度静滴。使舒张压维持在100mm Hg左右。用时注意避光。如胎儿存活不宜久用。

扩容与利尿重度先兆子痫时，血浓缩与低血容量是主要病理生理变化之一。扩容可纠正血液浓缩，疏通微循环，改善脏器因灌注不足所致的缺氧。但毛细血管通透性增加，易使血管内液流至血管外细胞间隙、细胞，致组织器官水肿。不恰当的扩容易发生肺与脑的水肿，故现不主张扩容。扩容必须有指征：HET>35％、全血黏度比值≥3.6，血浆黏度比值>1.6，中心静脉压<7 cm H₂O，尿比重>1.020，有心、肾功能衰竭时禁用。

扩容药物分胶体和晶体两大类。常用制品有白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐。

促胎肺成熟对妊娠<34周的孕妇可肌肉注射地褒米松(DEX)5 mg，1次／12小时，共4次；或倍他米松12mg，1次／24小时，共2次；为紧急终止妊娠，可在羊膜腔内注射地塞米松10 mg，以促进胎儿肺成熟。

终止妊娠终止妊娠指征：轻度先兆子痫，病情控制满意，应在孕39～40周终止妊娠；重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征：①经过积极治疗24～48小时无明显好转：②妊娠≥36周，经治疗好转：③妊娠<36周，尤其是发生早于34周的重度先兆子痫，采取非手术治疗时，需权衡母儿的利弊，经积极治疗后无好转，胎儿肺未成熟，应用DEX促成熟后终止妊娠。此期间密切监测母亲病情与胎儿状态，如发现异常，即使DEX未达24小时，终止妊娠也有效果；④子痫控制2～4小时，为防止再发作或抽搐反复发作，虽用足量解痉、止抽、降压药物仍未能控制者。

终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。

引产及阴道分娩：宫颈条件成熟(Bishop≥5分)，可人工破膜加缩宫素静滴引产。如宫颈条件不成熟(Bish-opt4分)，可用米索25 mg阴道放置促宫颈成熟。临产后注意监测产妇与胎儿。第一产程保持安静，适当缩短第二产程，可作会阴侧切，胎吸或产钳助产。防止产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。

剖宫产术：以下情况应剖宫产结束分娩。①病情严重，有较重脏器损害，不能耐受产程中宫缩刺激者：②子痫抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制者；③宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；④孕>34周并发产科情况

如胎盘早剥、前置胎盘、并HELLP综合征、第一胎臀位或头盆不对称者；⑤胎盘功能减退、胎儿缺氧者。产后24～48小时内MgSO₄及镇静剂等使用不宜中断；术后镇痛不能忽视，以免发生子痫；需防产后出血。

子痈的治疗

①控制抽搐：首先MgSO₄(5 g)溶于25％葡萄糖注射液20 ml缓慢静推，或置小壶中缓慢滴注，再将MgSO₄以每小时1g速度静滴，同时加用冬眠合剂或安定等镇静剂。血压高时静脉给降压药，首选硝普钠或酚妥拉明，待清醒后给口服降压药。②防止受伤：专人护理，床沿置挡板以防跌落。如有假牙应取出并以纱布缠的压舌板置于上下臼齿间以防咬伤舌。③减少各种刺激以免诱发抽搐。④作各种检查了解母儿状态，并监测有无变化以及时处理。⑤抽搐控制4～6小时应终止。如宫颈条件不成熟应作剖宫产术结束分娩。⑥产后仍有子痫抽搐的可能，应坚持镇惊止抽、镇静、降压等治疗。

先兆子痫／子痫的并发症处理

脑血管病变先兆子痫／子痫并发脑出血较罕见，但子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。脑血管病变还包括脑梗死、脑水肿、脑疝等。脑出血时起病急剧，常有剧烈头痛、喷射性呕吐、抽搐大发作、昏迷、肢体瘫痪，严重时死亡。脑梗死起病缓慢，轻头痛、嗜睡、局限性抽搐，无瞳孔散大、偏瘫。CT或磁共振可帮助诊断。

处理：积极治疗先兆子痫或子痫同时，应用20％甘露醇快速脱水，头部置冰帽以降低脑代谢，保护脑细胞，可加呋塞米(速尿)以降低脑水肿。经紧急处理后，迅速剖宫产终止妊娠，脑出血时由内、外科医师决定是否行开颅减压手术等。产时及产后慎用缩宫素，以防血管收缩加重脑出血。

先兆子痫／子痫心脏病重度先兆子痫／子痫患者伴贫血或低蛋白血症者易出现先兆子痫／子痫心脏病。发生心力衰竭时有紫绀、呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸；心脏可扩大，心率120～160次／分，部分病人可有奔马律；肺底可有湿性哕音：心电图显示心肌损害。

处理：积极治疗先兆子痫／子痫同时：①西地兰0.2～0.4 mg加入50％葡萄糖液20 ml缓慢静推，2～4小时后可重复1次。②呋塞米(速尿)20～40 mg加入50％葡萄糖液缓慢静推，以快速利尿减轻心脏负担。另可用吗啡10 mg皮下注射或哌替啶50～100 mg肌内注射以镇静。③已发生心力衰竭者，在心力衰竭控制后，应尽快剖宫产终止妊娠，手术以硬膜外麻醉为宜，术中及术后应控制输液量，术后应用抗生素预防感染。

HELLP综合征重度先兆子痫／子痫患者并发溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzymes)、血小板减少(10wplatelets)时，称HELLP综合征。重度先兆子痫／子痫患者出现上腹痛，肝区压痛，伴牙龈、泌尿或消化道出血时，应考虑此病。诊断主要靠实验室检查，即外周血涂片中红细胞变形、破碎或有三角形、头盔形红细胞等，血胆红素≥20.5 u mol／L(≥1.2 mg／d1)，乳酸脱氢酶(LDH)升高：肝酶升高；血小板<100×10°／L。

积极治疗先兆子痫／予痫同时：①用高剂量糖皮质激素升血小板及降肝酶。地塞米松12 mg静脉或肌内注射，1次／12小时，共2次。②补充血浆或全血，如血小板过低，可补充血小板。③肝素12.5 mg加入5％葡萄糖溶液静滴，根据凝血状况，可重复应用。④终止妊娠时机：过去认为一旦确诊，应尽快终止妊娠。现认为如在孕34周以前终止妊娠，胎儿未成熟，尤其胎肺未成熟，围产儿死亡率及病死率很高，经促胎肺成熟治疗24～48小时后再终止妊，围产儿存活率明显增高。

产后除继续镇惊止痉、降压、镇痛、应用抗生素预防感染外，应继续用地塞松10 mg静脉注射，1次／12小时，共2次，后改为5 mg静脉注射，1次／12小时，至血小板上升达100×10°／L，LDH下降为止。