心血管病常见用药误区（三）

顼志敏

病历资料

忠者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次心电图(EcG)显示多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性(一)(Bruce3级，正服β-受体阻滞剂)。高血压病8年，吸烟20余年。

就诊查体：血压160／90 mm Hg(用药前)，心率92次／分。ECG显示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C升高(3.5 mmol／L)，TG升高(3.6 mmol／L)，HDL-C降低(1.0mmol／L)。

外院诊治冠心病、心肌缺血，高血压病，高血脂。建议行冠脉放置支架或搭桥手术治疗。临床用药：阿司匹林50 mg，1次／日：心痛定10mg，3次／日：复方降压片2片，1次／日；消心痛10 mg，3次／日；普伐他汀20 mg，每晚1次；美托洛尔12.5mg，2次／日。另间断性静滴“活血化瘀中草药液体”。治疗后患者仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。

本院诊治临床初步诊断：冠心病、稳定性心绞痛(合并不典型胸痛)；高血压2级：血脂异常(混合型)。为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：右冠状动脉(RCA)中远端70％左右狭窄，未放支架；左前降支(LAD)近段有粥样硬化斑块，狭窄30％～40％。

药物调整①阿司匹林100 mg，1次／日；美托洛尔25 mg，3次／日：辛伐他汀20 mg，每晚1次；消心痛15 mg，1次／口；厄贝沙坦氢氯嚷嗪复方剂150mg，1次／日；地尔硫革(合贝爽)90 mg，1次／日；脉乐康(n-3脂肪酸)0.5 g，1次／日。②健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；进行平板运动试验：测心超、Holter检查等。③指导改变牛活方式，低盐、低脂、低甜饮食，控制体重，多活动。

经3个月后，患者每次几分钟的胸痛症状消退，持续几十分钟的不典型胸痛减轻。查：血压130／80 mmHg，心率56次／分，LDL-C降至正常(2.6mmol／L)，TG也降至正常(1.5 mmol／L)，HDL-C升至正常(1.2 nunol／L)：ECG无变化。

建议患者门诊定期随访。

分析与点评

因该患者为中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛，虽在服药状态下平板运动试验阴性()，但基本上临床诊断仍可考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约85％，在男性中假阴性较多(10％～20％)，女性假阳性较多。

因该患者顾虑较重．且合并典型心绞痛，故此时有冠状动脉造影榆查的指征，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗，采用“ABCDE”药物疗法治疗最合适(见上期)。

厄贝沙坦复方剂用于高血压治疗，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾等靶器官功能，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。复方降压药中的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。

因冠心病患者属于高危者，LDL-c和TG混合型升高，故使用目前证据较早、而且比较强效安全的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择较合适的剂量：合用以降低TG为主的n-3脂肪酸，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。

对于冠心病心绞痛的患者，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应达到120～130／70～80 mmHg，心率50～60次／分。但应随时根据每个患者的个体情况及其变化来合理调药。

某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，β-受体阻滞剂，起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定至目标剂量。

若无禁忌证、慎用情况或并存较高的用药风险时，可根据病情选用的起始剂量可较高一些，常见于不稳定性心绞痛、一直服用较大量β-受体阻滞剂者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。

原来服用较大剂量的、以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加本院的原剂量，在血动学稳定的前提下，甚至可以使其心率控制至50次／分，还应综合控制其病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。

如果存在以下情况：因大面积心肌梗死导致心功能较差、体重较轻、年龄较大、以前对β-受体阻滞剂的耐受量较小、血压及心率接近低限等等，可按上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。

合并颈椎病或植物神经功能失调等时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，辅助治疗相应的合并症，或者合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本兼治”。

对于合并症状较重的功能性心血管症的患者，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加发生不良反应的风险。

值得强调的是，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间，生理与心理间、中药与西药间，以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐等方面相互结合。根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断，合理用药。