胸部乳晕入路腔镜甲状腺切除术的手术配合

黄建嫦 马 珊

关键词:甲状腺切除术;腔镜;手术配合

中图分类号: R473.6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1149-02

随着微创外科的迅速发展,腔镜手术已不再局限于腹腔、胸腔这样真实空隙间的手术,而 是可以在组织间“制造间隙”进行手术[1]。腔镜下甲状腺切除术是近几年发展起 来的新术 式, 手术切口选择在胸部乳沟及乳晕上缘处, 远离颈部暴露部位, 位置隐蔽, 切口较小, 有 良好的美容效果。本院自2005年7月开始将腔镜技术应用于甲状腺手术,现将24例腔镜甲状 腺切除术的手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例中,男2例,女22例;年龄20～62岁,平均41岁。其中结节性甲状腺肿6例,原发甲亢2 例, 甲状腺腺瘤16例。分别行腔镜下甲状腺病灶局部切除、甲状腺单叶全切或次全切及双侧甲状 腺次全切除术。

1.2 手术方法

气管插管全麻。采用胸部入路,建立手术空间后,打开颈白线分离病灶侧 带状肌与甲状腺之间的疏松间隙,用超声刀和尖嘴分离钳离断甲状腺中静脉、甲状腺下动脉 ,显露喉返神经。离甲状腺上级,分离甲状腺上血管,将甲状腺腺叶充分游离。峡部用超声 刀离断,取出标本[2]。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 由于腔镜下甲状腺手术是近年来开展的新技术,患者对手术 方 法、手术疗效缺乏了解,存有疑虑,尤其是女性患者,担心手术采用乳晕入路会损伤乳房而 留下疤痕或影响乳房以后的美观。针对这些疑虑术前1d须到病房查阅病历,了解病情及各项 化验结果,询问术前的准备情况。访视患者时应向其介绍腔镜下甲状腺切除术的特点、手术 过程及该手术的先进性和安全性,同时介绍手术室的一般情况,耐心解释患者提出的各种疑问 ,以减轻其心理负担,使患者以最佳的心态积极主动配合手术。

2.1.2 器械准备 电子腔镜1套, 超声刀,镜头防雾油,腔镜操作器械,肾上腺素生理盐水(肾上腺素1mg+0.9%氯化钠注 射 液500 ml),硅胶管,中转器械包。术中使用的不能高温灭菌的精密器械采用环氧乙烷低温灭 菌,或2% 戊二醛浸泡灭菌,术前1d常规检查各种仪器设备性能,以确保性能良好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①调节手术间温度在25℃～28℃,湿度在40%～60%,核对 并接患者入 室。在其左上肢建立静脉通道,并外伸固定好,将右上肢束缚于床上,置于躯体右侧,将输 液器与三通接头连接好,便于术中给药。②配合麻醉医生气管插管全麻后,取仰卧位,头稍 后仰,双下肢取截石位,床头部摇高20～30度。在头后仰时颈下悬空处垫一薄层软垫,避 免因手术时间过长,头部后仰引起颈部肌肉牵拉痛,头部两侧用小沙袋固定。双下肢截石位 ,头高脚低,有利于术者站在患者两腿之间操作,不用扭摆身体。支腿架升高在5cm内, 支腿架应衬软垫,以防跷咽苎,保护膝外侧,防止腓总神经损伤。将腔镜置患者右侧头 部,超声刀置右侧腿部。配合台上连接好腹腔镜电视摄像、冷光源、CO₂气腹系统以及超 声 刀和冲洗、吸引装置,打开各仪器开关,调节好各参数值。密切观察病情变化,及时提供台 上所需物品。术中注意维持患者的舒适和安全。

2.2.2 器械护士配合 ①提前20～30min洗手上台,检查并装配好已消毒的手术器 械, 用2%戌 二醛浸泡灭菌的器械要用生理盐水反复冲洗,有序地摆放整齐,待用。协助手术医生常规消 毒、铺巾,与巡回护士配合将各管道、导线与仪器连接并调试腹腔镜清晰度,按操作程序安装 好超声刀,再次检测其性能。②协助术者建立和扩大手术空间并游离甲状腺。肾上腺素生理 盐水在前胸预造空间区做皮下注射。11号刀片于乳沟中间切一个约12mm的切口。专用无 损伤穿刺棒多次穿刺分离皮下,建立置管通道及部分空间,7×17三角针,4号丝线荷包缝 合此切口,置入10mm 套管针和30度10mm 腔镜。注入CO₂至6mmHg,然后在乳晕上缘各 切1个10.5mm 的切口,经皮下疏松结缔组织向甲状腺方向分别置入5mm 套管针。超声刀置左 侧 ,尖嘴分离钳置入右侧。术者在腹腔镜直视下分离甲状腺及组织,4 号丝线结扎,离断甲状 腺上血管,切除病变部分。③取出标本。将10cm ×15cm 的塑料袋于右侧套管进入,将切除 的甲状腺组织置入袋内,退出镜头取出标本。④检查手术野。以尖嘴分离钳持小纱条(20cm ×2cm)备用,如有出血可用超声刀止血或用小纱条压迫止血。无明显渗血后,将长柄针持0 /3可吸收带针线间断缝合颈白线和舌下肌群。将带有侧孔的皮片从舌骨下肌层插入甲状腺的 切面处,将引流管从右侧乳晕切口处引流,接好引流管。排尽CO₂气体,退出器械,清点器 械、纱布后关闭切口,胸部加压包扎。

2.3 术后配合

观察患者各项生命体征处于平稳状态后送回病房,按照腔镜器械 处理常规清洗器械和保养。

3 结果

24例手术均在腔镜下完成,无1例中转开放手术。手术时间75～250min,平均95m in。术中出血10～40ml,平均出血16ml。术后均未发生并发症,术后住院2d～6d,平均住院4d,手术效果满意。

4 讨论

4.1 腔镜下甲状腺切除是近几年开展的新技术,且腔镜手术的成功在很大程度上依赖于全体 手术组医护人员的整体配合。作为手术室护士必须熟练掌握各种设备仪器的性能及使用方法 ,保证设备仪器处于最佳工作状态。器械护士必须严格执行无菌操作,熟悉手术步骤及各步 骤所需器械,做到主动、迅速、准确地传递器械,才能达到与术者默契配合,顺利完成手术 。

4.2 腹腔镜器械精细,故设专人管理及保养。建立使用登记制度,使用时轻拿轻放,避免碰撞 ,在更换配件时注意稳妥牢固,以防脱落;消毒时保护好导光束、镜头及连接线、气腹管等,切勿将导光束、气腹管等构成锐角,以防损坏,每次使用后都要拆开,用含酶洗涤剂浸泡10m in后 ,用清水冲洗干净并擦干,在管腔、关节及螺旋处注入无水酒精,再接上氧气吹干,上油保护。

4.3 密切观察术中情况,及时监视和调节CO₂气腹机。术中维持CO₂灌注压力为6mmHg,若CO₂压力过高,灌注过快,手术时间过长, CO₂气体向皮下软组织扩散,引起皮下气肿,严重者可 引 起纵隔积气。如压力大于10mmHg则会引起颅内压升高, 导致严重的并发症如脑水肿、视乳头 水肿等[3]。

4.4 超声刀头精细贵重, 注意在安装时将刀头方向调节好。超声刀切割精确, 在手术中极 少 有烟雾和焦痂形成, 一般选择所需能级为3 档。超声刀不产生电流, 对神经和甲状旁腺极少 产生热损伤, 所以大大缩短了手术时间和提高了手术的安全性。超声刀头和喉返神经、甲 状旁腺的安全距离至少5mm以上,使用超声刀时尽量不让功能刀头朝向它们,而且要注意作用时间和距离。术中使用的超声刀需用脚踏开关,用塑料套保护好,摆放在适宜的位置,以便 于术者操作。使用超声刀注意轻拿轻放,不要碰撞,停止使用时,刀头不可触及患者、悬挂物 或易燃物品。

参考文献:

[1] 贺金云. 腔镜甲状腺手术的现状及前景[J].腹腔镜外科杂志,2002,7(1):59.

[2] 王存川,吴东波,陈均 金,等.150例经乳晕入路 的腹腔镜甲状腺切除临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(11):50-52.

[3] 梁颖韫,丁淑红. 腹腔镜甲状腺瘤切除术的护理[J]. 腹腔镜外科杂志,2003,8(1):64.

(收稿日期: 2009-09-08)

[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]