疝环充填式无张力疝修补术的并发症及防治

陶 涛 石 刚 王崇树 陈 开

摘要: 目的:探讨疝环充填式无张力疝修补术并发症的预防和治疗。方法:对本院 采用疝环充填式无张力疝修补术治疗626例腹股沟疝患者的临床资料进行回 顾 性分析。结果:治愈 624例(99.68%),术后116例出现各种并发症,其中术后腹 股沟区疼痛11例,术后尿潴留20例,阴囊积液34例, 残留疝囊水肿8例,伤口液化积液10例 ,腹股沟部异物感30例,伤口浅层感染1例,复发2例(0.36 %)。结论:正确的手术时机,合理的手术方法,合适的手术修补材料是防治其术后并发症的关键。

关键词:腹股沟疝; 疝环充填式无张力修补术; 并发症

中图分类号: R656.2+1 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1035-03

疝环充填式无张力疝修补术 (plug and mesh tension-free hernioplasty)1997年起逐步 在国内推广[1]。近年来疝环充填式无张力疝修补术逐渐替代了传统的修补术式。 本院从1999年 4月至2009年 10月采用此手术方法治疗了626例腹股沟疝患者,取得了良好效 果,但亦有部分术后发生并发症。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组626例中男614例、女12例;年龄16～88岁,平均56.7岁,60岁 以上患者407例(65.02 %)。626例中双侧疝53例,共679手术例次。临床诊断:腹股沟斜 疝460例(其中复发斜疝51例),腹股沟直疝 156例(其中复发直疝 19例),直疝合并斜疝10例。626例中嵌顿性腹股沟斜疝68例,双侧疝53例。按中华外科学会疝与腹壁学组2003 年8月制订的成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)中的分型法[2],本组626 例共行679次 手术,其中Ⅰ型疝102例次,Ⅱ型疝403例次,Ⅲ型疝104例次,Ⅳ型疝70例次。术前伴有心脑 血管疾病、肺部疾病、糖尿病和前列腺增生症等 301例。

1.2 修补材料

采用美国 Bard公司的定型产品,包括网状锥形疝环充填物(plug)和成型补 片(mesh)。材料由聚丙烯单丝编织而成,不可吸收,具有良好的抗感染力和组织相容性,能迅 速与人体组织粘合固定[2]。

1.3 手术方法[3]

采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉(少数病例为全身麻醉)。取平行腹股沟 的常规疝切口约 4～5 cm,切开腹外斜肌腱膜及外环口后,向两侧适当游离,范围可容补片 即可。找到疝囊后向上高位游离至疝囊颈部,再游离精索,如疝囊较小可不切开,斜疝者 将疝囊直接推入内环口翻入腹腔,直疝则将疝囊推入直疝三角翻入腹腔;如疝囊过大则行疝 囊中部横断,近端缝扎,使大疝囊变成小疝囊(近端留 4~5cm),然后再将小疝囊推入疝环 口翻入腹腔。将锥形充填物与疝囊底固定1针充填入疝环内,充填物的外瓣与疝环固定 4～6 针,深度应与腹横筋膜持平。再将成型补片置于精索后方并与周围的腹内斜肌、腹横肌弓状 缘、腹股沟韧带、耻骨结节表面的腱膜等固定6～8针,精索通过网片孔穿出。连续或间断 缝合腹外斜肌腱膜后,关闭切口。术后用0.5kg沙袋压迫切口4～6h。

2 结果

术后发生并发症116例,其中术后腹股沟区疼痛11例,术后出现尿潴留20例,阴囊积液34例,残留疝囊水肿8例,伤口液化积液10例,腹股沟部异物感30例,伤口浅层感染1例,复发2例 。除2例术后复发外,624例治愈(99.68%)。626例患者中获得随访548例,有78例失访, 随访率87.53%,随访3～120个月,复发2例,复发率0.36%,无死亡病例。

3 讨论

1989年Lichtenstein[4]首先提出了无张力疝修补术(tension-free hernioplasty )的概念, 这种修补是以人工生物材料作为补片,用以加强腹股沟管的后壁,此法可克服传统手术对正 常解剖的干扰,且缝合无张力。1989年Rutkow[5]首先开始用网状圆锥形材料及补片 开展并推 广疝环充填式无张力疝修补术(plug and mesh tension-free hernioplasty),该术式是一 种符 合人体解剖的手术方式,具有传统手术所不具备的优点,其优点是达到了外科手术所要 求的无张力,且手术损伤小、时间短、术后基本不痛、下床早、进食早、并发症少及复发率 低。Shulman等[6]认为疝环充填式无张力修补术是腹股沟疝的理想修补方法。

据国内外文献资料及笔者临床经验,疝环充填式无张力修补术有一定比例的并发症,现就其 常见的并发症及其防治要点探讨如下。

3.1 术后腹股沟区疼痛

疝修补术伤口疼痛明显轻于传统的张力性修补术,少数耐受力差者肌注 镇痛剂或口服止痛片即可。术后腹股沟区疼痛是指腹股沟区局部疼痛及顽固性疼痛;局部疼 痛最常见原因是固定网片时误将网片缝合于神经分布丰富的耻骨结节骨膜上,其次是对髂腹 下、髂腹股沟、生殖股神经的牵拉、挫伤;顽固性疼痛是指在术后持续存在(超过3个月)疼 痛, 主要原因为在缝合固定补片时将髂腹下、髂腹股沟、生殖股神经缝合在内,或被切断损 伤的神经断端形成神经瘤, 其次是手术后的疤痕及精索血管损伤或受压而致的缺血纤维化压 迫腹股沟区神经。因此,预防术后腹股沟区疼痛的关键在于正确的手术操作,如:①补片应 固定 在耻骨结节处的腱膜组织上而不要穿得太深而缝至骨膜上;②在切开腹外斜肌腱膜时保护髂 腹 下神经和髂腹股沟神经,切勿割断或钳夹挫伤;③在缝合固定补片时勿缝合神经;④补片预留 通过 精索的孔不能过小,以免压迫生殖股神经。在术后疼痛的处理上,可先行局部封闭注射和理 疗,随时间推移大多数可以逐渐缓解,对治疗无效或剧烈放电样疼痛者应考虑再手术,探查松解或切除神经。本组术后腹股沟区疼痛11例,但无顽固性疼痛病例,均经对症处理后 疼痛消失。

3.2 术后发生尿潴留

术后发生尿潴留可能与硬膜外麻醉或老年前列腺增生有关。本组术后发 生尿潴留20例,经泌尿科会诊采用导尿治疗后治愈。

3.3 阴囊积液或积血

在巨大腹股沟疝做无张力疝修补术时,常将大疝囊横断,近端缝扎变为 小疝囊,以便内翻,填入网塞。此时,残留在阴囊内的疝囊可致积液或积血,术后患者甚至误认 为是疝复发,导致医疗纠纷。预防措施的关键是横断疝囊后仔细止血,残端充分敞开,让分泌 的液体流出而被皮下组织吸收,术后抬高阴囊,橡皮条或血浆管引流、切口沙袋加压6～12h 等对预防阴囊积液、积血有一定作用。本组术后发生阴囊积液或积血34例,经反复抽吸、理 疗后治愈。

3.4 残留疝囊水肿

残留疝囊水肿多因巨大腹股沟疝(Ⅲ型疝)、疝囊较大,横断后残留在阴囊内的疝囊多,淋巴水肿以及精索受压使其静脉回流受阻[7]所致。临床表现为术后早期出现阴囊 严重水肿 、增大、变硬, 腹股沟区无肿块突出,而穿刺又不能抽出液体,B超探查阴囊水肿增厚、无 阴囊积液及内容物。本组术后发生残留疝囊水肿8例,全部病例经2~4周理疗痊愈。

3.5 切口积液

切口缝合不留死腔是预防切口积液的重要措施。本组术后发生切口积液10例,经换药后痊愈 。

3.6 腹股沟区异物感

腹股沟区异物感术后早期尤为明显,可能与患者体形较瘦,皮下脂肪垫少,同时,塞入疝环 的锥形充填物型号较大有关,也与成型补片未完全按放平整有关(开展无张力疝修补术早期 )。经笔者改进后诉有异物感者明显减少,随时间推移大多数患者异物感可缓解消失。术中 将疝 囊底与网塞尖端缝合固定1针后再经疝环充填入腹腔,可防止网塞在腹股沟区移动引起局部 不适。本组术后发生异物感30例,经理疗1~2周全部病例腹股沟区异物感消失。

3.7 切口感染

切口感染文献[8]报道为3.5%, 可在术后立即出现或在经过一段时间(如3 个月或更长的时间) 出现(迟发性感染)。一旦发生感染,应采取创口引流和使用抗生素等治疗;反复换药不愈 合,特别是局部有补片暴露者,往往需取出修补材料才能愈合。预防性使用抗生素并不能降低 切口感染率,全面检查和术前准备,如有无局部及全身感染灶、有无糖尿病、术前的皮肤清洗 与 备皮、术中的严格无菌技术、切口缝合不留死腔等,都是预防切口感染的重要措施。本组皮 下浅层感染1例,考虑与切口积液及尿液污染有关,经加强抗感染及换药痊愈。

3.8 术后复发

术后复发多与下列因素有关[7]:①疝环口过大,网塞过小;②网塞固定不妥,术 后随疝囊 脱出;③术前术后未控制好腹压增高的因素;④术中解剖层次不清、补片放置方法不正确; ⑤术式或修补材料选择不当;⑥直、斜疝并存(马鞍疝)导致疝遗漏等。本组626例在获得随访 的548例患者中有2例于术后复发(按马颂章的复发率计算法[9],复发率0.36 %)。 早期复发1 例,该患者是一巨大斜疝(Ⅲ型疝),术后5d复发,原因是疝环口过大,网塞过小,以后 再遇这种巨大斜疝,先修补腹横筋膜缩小疝环口再充填网塞或用两套网塞加补片来修补,未 再遇复发者,有1例双侧巨大复发斜疝(Ⅳ型疝)病例,每侧用了两套网塞,网塞间缝合固 定 2~3针,痊愈出院。术后12个月复发1例,属晚期复发,该患者是因慢性支气管炎复发,长期 咳嗽、腹压增高所致,经治疗慢性支气管炎后,再次手术痊愈。

综上所述,笔者认为选择正确的手术时机、合理的手术方法、合适的手术修补材料以及主 刀医师具有丰富的临床经验均是防治疝环充填式无张力疝修补术术后并发症的关键。

参考文献:

[1] 马颂章,李燕青.疝环充填式无张力疝修补术[J ].临床外科杂志,1998,6 (4):234.

[2] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方 案(修订稿) [J].中华普通外科杂志,2004,19(2)∶126.

[3] 陈开,幸天勇,刘崇清,等.应用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝16 8例临床分析[J].局解手术学杂志,2004,13(4):228-229.

[4] LICHTENSTEIN I L,SHULMAN A G,AMID P K,et al.The tension-free h ernioplasty[J]. Am J Surg,1989,157(2):188-193.

[5] RUTKOW I M,ROBBINS A W.Mesh plug hernia repair:a follow-upreport[J]. Surgery,1995,117(5):597-598.

[6] SHULMAN A G,AMID P K,LICHTENSTEIN I L.The safety of mesh rep air for primary in guinal hernias: results of 3019 operations from five diverse surgical sources[ J]. Am J Surg,1992,58(4):255-257.

[7] 王崇树.无张力疝修补术并发症及防治[J].实用医院临床杂志,2007,4(1 ):30-32.

[8] 刘承训.老年人腹股沟疝修补术的特点[J].中国实用外科杂志, 2001,2 1 (2):70-72.

[9] 马颂章. 疝和腹壁外科的现状和疝材料学的进展[J].中国微创外科杂志 ,2007,12(7):1115-1117.

(收稿日期: 2009-11-15)

[责任编辑 高莉丽 邓德灵]