镇江医疗保险个人账户实效性研究

罗　宁

[摘 要]我国基本医疗保险制度中个人账户的设置是特定历史条件下的产物。本文通过对全国医保制度改革试点城市-镇江的个人账户政策演进、评鉴，对延展个人账户功能提出了思考和建议。

[关键词]个人账户 政策研究 制度分析

一、个人账户改革前后对照

医疗保险个人账户实行纵向基金积累制度。这种制度既有现收现付的横向互济的再分配功能，又在一定程度上克服现收现付制度无力面对我国人口日益老龄化的问题。但在个人账户的运行实践中，由于缺乏相应的制约机制，使得积累机制的作用有限，严重阻碍了个人账户积累作用的发挥。因此，对个人账户进行制度性创新，改进个人账户的使用效率，提高个人账户支付将来风险的能力，都是值得我们深深探讨的命题。

（一）个人账户改革前的情况

自镇江市医保改革的95年以来，年龄段划分上，从当初的以45岁和退休为界划入不同个人账户比例到2002年起以35岁、45岁和退休为界；在划入比例上，从1995年按年龄段划入缴费基数5%、7%、5%的账户资金，经过1998、1999、2002年三次调整为按年龄段3%、4%、5%、6%划入账户；在账户资金来源上，从原来仅有的基本医疗保险费中划入到在此基础上的公务员、劳模险种的补充划入；在账户支付上，从原来完全用于目录类费用到可用结余资金支付乙类药品的先付部分，从仅用于医疗消费扩展到可自愿用积累多的账户资金购买住院补助保险等等。

2008年改革前，镇江医保个人账户的情况是，个人缴费（2%）全部划入个人账户，另外从单位缴费中划入一部分记入个人账户。每个人的账户如何记账，主要是划出几个年龄段，分别确定不同的记账比例，年龄段越高，记入比例越高，退休人员虽没有个人缴费，但记账比例最高。具体是在职35岁以下划入缴费基数的3%，35岁~45岁划入4%，45岁以上划入5%，退休划入6%。

（二）个人账户改革的推动力

2008年前镇江医保个人账户采取的是通道式的统账结合方式。通道式结合的特点是：不论门诊、住院，首先由个人账户支付费用，账户用完后个人自付一定比例的费用，然后由统筹和个人共付，即以账户用完为条件使用统筹基金。镇江由于实行的是通道式统账结合方式，账户用完后可以进统筹报销，对个人账户管理较严格，不仅要求个人账户必须用于医疗消费，必须执行基本医疗保险三个目录（药品、诊疗项目、医疗服务设施）。

改革前的个人账户主要优点是，明确了参保人员在医疗消费中的自身责任，约束了个人不合理的医疗消费，按年龄段划入账户体现了一定程度上的公平，基本解决了参保职工的门诊或小额医疗费用，以及使得个人账户具有了一定的积累。

改革前的个人账户主要缺点是，缺乏公平性。个人账户属于参保人员个人所有，没有互助共济，不能在群体之间分散医疗风险。不同收入、不同年龄、不同健康状况人群之间存在着巨大的医疗不平等，弱势人群（贫、病、年老）在消除医疗风险方面处于非常不利的地位。

因此，迫切需要改革、延展个人账户的功能，这既是完善当前医疗保险制度的需要，也是解决医改实际运行中存在问题的需要。个人账户显现了诸如不能有效发挥积累作用、控制医疗费用增长，体现互济性等弊端，就必须研究如何尽可能地将其用于当期医疗消费。目前镇江市的医疗保险个人账户已累计结存近5亿元。个人账户资金作为医保基金的一部分，如果长期沉淀且沉淀额越来越大，将直接影响到整个基金效率的发挥，而且将面临保值增值的巨大压力。

（三）镇江医保个人账户的改革

从2008年1月1日起，我市新修订出台的《镇江市社会医疗保险办法》已正式实施。在这个办法中为鼓励参保人员积累自己的医保个人账户资金，对个人账户的定位和功能作了完善。这其中最主要的改变就在于将个人账户分设为一级账户和二级账户。

1．一、二级账户的构成。个人账户现分设为一、二级账户，上年账户余额超过3000元以上的部分转入二级账户，其余金额及当年账户金额构成一级账户。

例如：某参保人员2007年账户余额为4000元，新政策实施后，该余额划分为一级账户3000元，二级账户1000元，08年当年新增加的账户金额也转入一级账户。

2．一级账户的用途。参保人员的一级账户用于支付当年发生的符合医保规定的医疗费用；有结余的，可以支付在定点社区卫生服务机构的健康体检费用、药品费用个人先付部分和诊疗项目费用个人先付部分。

3．二级账户的用途。二级账户可用于起付线以上个人支付的抵冲，参加特殊医疗补充保险，办理住院医疗补助保险等用途，以及市政府规定的其他医疗费用的个人支付。二级账户的设立扩大了个人账户的使用功能，延展了个人账户的保障功能，提早进入统筹支付阶段，且可用于支付统筹自付部分，减少了个人现金支付。

二、对二级账户的发展展望

（一）如何发挥个人账户的用途

一是每个参保人员都要加强自我保险意识，要争取早参保及时参保，督促自身或所在的用人单位及时参保。这样才能及早及时划入账户，积累个人的账户资金。

二是参保后还要及时关注跟踪参保情况，关注自己的权益，对用人单位是否如实为自己申报缴费工资总额等情况要掌握清楚，否则影响个人账户金额。

三是在患病就医时，应摈弃老观念，小病应就近选择社区医院，这样可节约使用个人账户资金。

四是要积极参加补充保险。以个人身份参加特殊医疗补充保险的，缴费金额为工资总额的2%，其费用可直接从个人二级账户扣划，无需交纳现金。参保人员可用二级账户积累资金，按规定的缴费标准一次或多次办理一份或多份住院医疗补助保险。这样，平时多积累账户资金，以后就可以享受更多的医疗保障待遇。

（二）对二级账户管理的建议

无论一级、二级账户都是完全属于参保人员个人的账户，为参保者个人拥有和使用。账户结余资金每年参照银行同期城镇居民活期存款利率，年终予以结息并入个人账户，结转下年。

二级账户使用可以灵活一些，运用范围广一些，不仅可以支付“三个目录”范围内的费用，也可以通过购买补充医疗保险服务支付一些自费、自付部分等，以提高参保人员保障水平，提高资金使用效率。

提高个人对账户的实际支配权，对延展的二级账户功能应赋予参保者更多的账户支配权，允许参保个人自行决定二级账户的使用方向，是继续用于积累还是购买补充医疗保险；允许动用其实际账户余额支付断保期间的补缴基金；允许符合特定条件人员用账户续保；允许账户在家庭成员间转移支付；允许以个人二级账户的结余资金用于个人医疗体检：允许二级账户的资金用于购买补充的商业医疗保险：等等。这对提高参保者的续保积极性，约束医疗消费，鼓励账户积累，鼓励参保者的自我纵向保障具有积极

参考文献

[1]林枫，《医疗保险统账结合模式分析思考》，中国社会保障，2002年6月

[2]陈新中，《从新加坡经验再看通道式个人账户的功能》，社会医疗保险，2007年3月

[3]王法德，《社会统筹医疗保险基金与个人医疗账户结合方式的思考》，中国卫生经济，1998年04期

[4]周绿林李邵华，《医疗保险学》，人民大学出版社，2003，4：26-27