重症胰腺炎治疗方法的临床分析

隋世国

【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎（SAP）的非手术治疗和手术治疗时机及方式。 方法 总结1996-1999年收治的38例SAP，其中保守治疗27例，手术治疗11例。就适应证、并发症、死亡率和治疗效果进行分析。结果 SAP的综合性非手术治疗是有效方法，而手术治疗则是合理的补充。结论 无菌性坏死性胰腺炎保守治疗为首选方法。

【关键词】 重症胰腺炎； 非手术治疗；手术治疗

重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种并发症多、死亡率高和治疗棘手的外科急症，由于发病急，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害。随着影像学诊断技术、监测手段、抗生素及抑酶药物的发展，对SAP的治疗观点也发生很大变化，90年代以前以手术治疗为主，90年代以后则以非手术的综合治疗为主。综合分析1996-1999年共收治38例SAP的治疗方法。进一步探讨SAP更为合理的治疗方法选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自1996年5月至1999年12月，本院共收治38例SAP。男21例，女17例，年龄24～68岁，平均（48±15.2）岁。手术治疗15例，非手术治疗23例。

1.2 发病原因 胆源性胰腺炎21例其中有梗阻性黄疸3例、酗酒和暴饮暴食12例、其他原因5例。

1.3 诊断依据 SAP的诊断依据为：①血清淀粉酶及尿淀粉酶升高，排除其他因素所致；②血性腹水，淀粉酶升高；③B超或CT有急性胰腺炎特征表现，胰腺肿大，质不均，胰腺外有浸润。

1.4 治疗方法 非手术治疗：以维持内环境稳定为主要治疗措施。包括：①禁食胃肠减压；②由于SAP时大量液体渗入腹腔，及时纠正低血容量、休克、电解质紊乱和酸中毒；③用抑制胰腺分泌药物（5-FU、善得定和施他宁等）；④营养支持，静脉高营养（TPN）及空肠造瘘营养支持（EN）；⑤抗生素预防，并用液体石蜡灌肠和含双歧杆菌、谷氨酰胺的口服药剂保护肠道黏膜屏障，防止肠道细菌移位，预防继发感染；⑥加强重要脏器功能的监护和支持。

1.5 手术治疗 SAP手术治疗的基本原则是清除胰腺坏死组织和胰周炎症病灶，以减少毒素和化学物质的刺激和吸收，引流胰腺分泌物和坏死脱落组织，广泛的胰腺组织清除是不可取的^[1]，因SAP的病理特点是渐进性、多层性^[2]，同时坏死组织与正常组织常交错存在、界限不清，大范围清除可能损伤正常胰腺组织。我院一般行胰腺被膜切开，胰周引流，胆囊造瘘、胃造瘘及空肠造瘘。

2 结果

本组共出现ARDS 14例、休克10例、肾功能衰竭8例、应激性溃疡12例、胰瘘2例、肠瘘1例、死亡4例。

3 讨论

重症胰腺炎（SAP）因其发病机制未能完全阐明，病程中各种脏器继发损害较多，死亡率较高，治疗方法有许多争议和分歧^[3]。对SAP病程进行分期为：早期的血管活性物质中毒期和后期的感染并发症期^[4]。针对不同时期的病理变化，采取相应的治疗措施，从而提高疗效、改善患者的预后。SAP发病初期主要病理变化为胰腺水肿变硬、腺泡和胰管破裂，小血管损伤出血；炎性介质、胰酶等毒性物质大量渗出影响循环、呼吸系统和脏器功能，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，甚至休克。对于SAP发病初期通常采用积极的非手术综合治疗方法。Bradly等提出多数无菌性坏死胰腺炎可经非手术治疗治愈^[5]。1996年上海瑞金医院通过动物实验也证实坏死的胰腺组织不一定发生感染，无感染的坏死灶可经纤维化而修复^[6]，为SAP的非手术治疗提供依据。SAP早期机体处于高应激和高分解状态，故及时补充能量。即将高渗葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸以及相应的胰岛素、脂溶性维生素、电解质按一定比例静脉输入。待急性应激期后，适时补充蛋白质、新鲜血浆等，以纠正负氮平衡与营养不良，提高机体的修复和抗感染能力。同时维持内环境稳定，保证胰腺处于休息状态。主要包括：禁食、胃肠减压、吸氧、及时纠正休克、电解质紊乱和酸碱平衡及营养支持，并应用抑制胰腺分泌药物和预防应用抗生素。本组非手术治疗只有一例并发多器官衰竭死亡。其余均治愈。

但患者在保守治疗过程中常因病情变化需中转手术。从本组资料看，早期手术指征：①术前难以排除其他原因所致的急腹症；②胆源性胰腺炎应早期手术治疗，尤其是伴梗阻性黄疸者。③积极保守治疗后病情无好转，局限性腹膜炎迅速扩大，并伴有全身中毒性休克。④影像学B超、CT或MRI发现胰腺坏死区域扩大，胰周和腹膜后间隙渗液增多。⑤已证实继发感染者。

SAP的手术方式：目前有规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清除引流术、网膜囊碟形引流术、经后腰腹膜后引流术等。我院的方法是：胰腺被膜广泛切开，胰周多置引流管，腹腔多部位引流，术后行引流管交替灌注冲洗。胰腺被膜广泛切开，虽然不能完全阻止胰腺的继续坏死，但被膜切开后，胰腺减压，改善胰腺的血液循环，对胰腺的坏死起到一定缓解作用。同时行三造瘘，即胆囊、胃、空肠造瘘，胆囊及胃造瘘用以减少胆汁和胃液刺激胰腺的分泌，保证胰腺处于休息状态。空肠造瘘为营养造瘘。

综上所述，笔者认为SAP早期非手术治疗优于手术治疗，有手术指征早期积极行手术治疗。在非手术治疗过程中一定要密切观察病情变化，多次反复做化验检查和影像学检查，注意转化手术的指征。

参 考 文 献

［1］ Aranha GV, Prinz RA. Pancreatic abscess: an unsolved surgical promblem. Am J Surg, 1982,144(5):354.

［2］ Bradly EL, Keith A. A prospective longitudinal study of abservation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg, 1991,161(6):19.

［3］ 张圣道. 急性坏死性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志， 1996，8（9）：141.

［4］ 严律南，张肇达，刘继宝，等. 急性坏死性胰腺炎手术方式的探讨.中华外科杂志， 1994，32（6）：224-226.