溃疡性结肠炎的中西医结合治疗

孙立魁

[摘要] 溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢性非特异性炎症,临床以腹痛、腹泻及脓血黏液便为主要症状。西医治疗主要采用氨基水杨酸、皮质类固醇、免疫抑制剂等治疗;中医药通过辨证施治、保留灌肠以及局部治疗等方法,均取得良好疗效。

[关键词] 溃疡性结肠炎;腹痛;中西医结合治疗

[中图分类号] R574.62[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-049-02

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,uUC), 是胃肠道最严重的疾病之一,临床以腹痛、腹泻及脓血黏液便为主要症状。溃疡性结肠炎的患病率近十多年来在我国明显增高。此病的特点是病程迁延,常易复发,可致严重并发症,已成为临床治疗的一大难题。在西方国家更为常见,其发病率常在5/10万-12/10万,流行率为50/10万-150/10万,女性略多于男性。我国对此病尚无全面完整的统计[1]。溃疡性结肠炎(UC)的治疗目的是诱导和维持缓解。治疗原则是对于活动期尽早控制症状;缓解期维持治疗,防治复发;防治并发症,必要时及时手术。治疗药物和方法的选择依赖于病变程度和范围。应根据UC发病的不同特点,选择不同的药物和治疗方法。目前西药主要应用柳氮磺胺吡啶(SASP), 5-氨基水杨酸(5-ASA),皮质类固醇治疗。溃疡性结肠炎属于中医“腹痛”、“痢疾”、“泄泻”、“肠风”等范畴。脾胃功能障碍是该病发生的主要因素,而六淫邪气、饮食所伤、先天禀赋不足以及七情内伤等,均可导致脾胃功能失调而引发本病。近年来,笔者采用中西结合的方法治疗溃疡性结肠炎,临床效果满意,现报道如下:

1西医临床治疗

1.1氨基水杨酸类

1.1.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)柳氮磺胺吡啶(SASP)是临床上治疗溃疡性结肠炎的传统药物,主要用于轻、中度UC及缓解期的维持治疗。其主要起效成份为5-氨基水杨酸,主要作用机制是抑制肠黏膜释放炎性介质,减少局部炎症细胞浸润,抑制炎症细胞趋化因子的合成和释放而达到治疗作用。治疗剂量为4-6 g/d,逐渐加量,维持治疗2-4 g/d。SASP的不良反应有呕吐、 恶心、食欲减退、发热、头痛、溶血、粒细胞减少、 叶酸吸收不良以及过敏反应等。

1.1.25-ASA制剂巴柳氮和伊普柳氮分别以苯丙氨酸和甘氨酸代替磺胺吡啶作为5-ASA的载体。奥沙拉嗪为双分子5-ASA,用量可减半。以上制剂均有效减少磺胺吡啶相关的不良反应。新型5-ASA制剂还有Pentasa、Asaeol、Salofalk和Clavorsal等,能根据肠内pH释放5-ASA,提高药物疗效。目前国内临床应用的有奥沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮等。其少见的不良反应有腹泻、心肌炎或心包炎、蛋白尿和男性生育力降低。对SASP过敏的患者(含对磺胺过敏者),可以选用5-ASA。此类药物目前价位较高,推广使用尚需一段时间。

1.2肾上腺皮质激素

肾上腺皮质激素是中、重度UC急性期及氨基水杨酸类治疗6-8周效果不佳或不能耐受的首选用药。新型的制剂有丁地去炎松、二丙酸氯地米松等,多灌肠给药,不良反应少。二丙酸氯地米松(BDP)3mg灌肠治疗轻中度UC患者,6个月后炎症指数明显下降,临床缓解率为36.7%[2]。正在试验中的偶氮前体药物有21-β-D-葡糖苷-地塞米松、ρ-D-葡糖苷酸一地塞米松等。一般认为使用足量激素5-7 天后无效者称为激素抗型溃疡性结肠炎(GRUC),GRUC在治疗方面应尽早转用其他药物代替。

1.3免疫抑制剂

由于现在医学界比较倾向于溃疡性结肠炎存在免疫功能的紊乱,因此免疫抑制剂也广泛应用于本病的治疗。常用的免疫抑制剂有6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤和环孢素A等。本类药物的毒副作用主要有胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、继发感染、继发肿瘤的发生等,且发生率高、病情严重。

2中医药治疗

2.1辩证施治

中医学认为溃疡性结肠炎病位在大肠,但病理的基础在脾虚。《素问·评热病论篇》中说:“邪之所凑,其气必虚”,因此,必须强调脾虚在溃疡性结肠炎的发生发展中的重要作用,导致脾虚的原因有素体脾气亏虚、饮食失节、情志失调、外邪直中。“脾为后天之本,气血生化之源”,正是体现脾虚为邪所凑的重要内在因素。中医学在重视脾虚为本病发病基础的同时,同时强调湿热疫毒杂合是本病发病的重要条件。湿热毒邪,或饮食不节,导致脾失运化,水湿停聚,郁而化热,湿热蕴积大肠,肠道气机失司,传化失常,而发泻泄、腹痛。甚者湿热熏蒸脂膜,脂膜受损,则大便中有黏液、脂冻,里急后重,或便血;湿热郁蒸,煎液耗津,日久伤阴,可表现为虚坐努责,五心烦热,便下赤膜脓血;湿热久羁,耗伤阳气,或苦寒泻下,损伤脾阳,终至脾肾阳虚,表现为泻下白冻,甚则滑脱不禁,畏寒喜暖;患病日久年深,同时食少泻下,伤津耗气,而致气阴两伤,可表现为形瘦体薄,倦怠懒动,便下赤白黏冻,时发时止,缠绵不愈。本病临床以正虚邪恋,虚实夹杂证多见,溃疡性结肠炎在不同个体、不同阶段的病理机制各有区别,治疗时应随证易法、同病异治。临床分为5型:湿热内蕴型,治当清热利湿,方选白头翁汤或葛根芩连汤加减;气滞血瘀型,治当调气和血,方以少腹逐瘀汤合芍药汤;脾胃虚弱型以参苓白术散加减;脾肾两虚型治疗当健脾益气,温肾助阳以顾本求源,以四神丸合附子理中丸加减;阴血亏虚型施以生脉散合六君子汤加减。在治疗与防治复发方面取得较好的疗效,与长期服用西药维持治疗疗效相似。

2.2中药灌肠治疗

灌肠是治疗UC的有效途径,它能直达病所,充分发挥药效,提高用药浓度。治疗原则为清热利湿、活血化瘀、生肌收敛,方用金银花30g,蒲公英30g,苍术45g,乳香12g,没药12g,儿茶10g,血竭12g,黄柏15g,苦参30g,荆芥10g,防风10 g,枳实12g,煎液100mL,每晚睡前保留灌肠,临床效果良好。

3其他

UC病人在用药治疗过程中,应注意自我管理训练,有利于病情的康复、减少复发。①生活规律:按时服药、进餐及睡眠是UC治疗的保证;②情绪稳定:从临床工作中可清楚地看到,病人情绪的波动对UC病情的影响十分明显,精神受创或不良心态或其他心理障碍,均易使本已稳定的病情再度复发;③饮食调整:UC患者当病重时摄入量减少,蛋白质和钾离子丢失增加,活动期时不宜吃海产品,少食奶制品及刺激性食物,病情重者可禁食若干天,行胃肠道或静脉营养 [3]。

UC的治疗对于内科医生来说仍是一个难题,因其有反复发作的特点所以维持缓解治疗尤为重要。5-ASA被认为是维持缓解的最佳药物,但价格昂贵,不正规的减量又会增加复发几率。中药汤剂口服及灌肠治疗近期疗效显著但缺乏远期疗效观察,而远期疗效对UC的治疗尤为重要。中西医结合治疗取两家所长,避其所短,疗效显著又可作为长期维持治疗的可靠方法。通常对广泛或远段结肠炎每年发作一次以上者需考虑长期维持甚至终身治疗,一般不少于3-5年。对远段结肠炎缓解达2年以上又不愿意使用药物者,可评价继续治疗的利弊,酌情考虑停药。UC患者最好每年复查肠镜以便了解病情,积极治疗。

参考文献:

[1] 喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京: 人民军医出版社,1997:287.

[2] Gionchetti P,D*Arienzo A,Rizzello F,et al.J Clin Gastroenterol,2005,39:291-297.

[3] 吴铁镛.临床医药杂志,2004,2:16-19.

(收稿日期2009-04-05)