小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的研究进展

鲍 杨 史东平 封卫征 张丽峰

[关键词] 小儿;七氟醚;苏醒期;躁动

[中图分类号] R971+.2[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)05-125-03

七氟醚作为一种新型的吸入麻醉药,具有诱导迅速、对呼吸道刺激性小、血/气分配低、血流动力学稳定性好等优点。现除了用于麻醉维持以外更因其安全、迅速、无痛的特点而被广泛应用于小儿麻醉的面罩吸入诱导。但七氟醚麻醉亦存在一定的缺点,苏醒期躁动便是其最主要的缺点,而且发生率非常高。本文重点就近年来有关小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的发生原因及防治的研究进展归纳综述如下。

1定义

苏醒期躁动(emergence agitation,EA)为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现并存的兴奋、躁动和定向障碍,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、挣扎、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。

2发生原因

2.1年龄

小儿七氟醚麻醉苏醒期躁动发生率非常高,约为50%-80%,与术后恶心、呕吐发生率几乎相当[1],其中2-5岁小儿全麻后躁动的发生率最高。国内有学者通过研究发现学龄前儿童七氟醚苏醒恢复期谵妄躁动发生率40%,而学龄儿童七氟醚组是11.5%;国外学者Aono、Przybylo、Beskow等亦分别得出相同的结论。

2.2术前焦虑

有研究室通过六年的研究发现,小儿术前的焦虑状态与术后躁动紧密相关:患儿术前焦虑状态评分每增加十点,术后谵妄的发生率提高10%;有谵妄发生的小儿术后出现不适当行为的比率为无谵妄发生者的1.43倍,同时患儿焦虑状态评分增加十点,小儿术后出现不适当行为的发生率增加了12.5%。即据术前焦虑状态的水平可以来描述术后躁动的发生[2]。

2.3疼痛

有研究发现,对手术所致疼痛的积极处理是预防患儿术后躁动的一大要素,此外阿片类药物的使用已通过尝试取得了多方面的成功[3]说明疼痛与术后躁动有一定相关性;另一方面亦有研究发现未做手术的儿童在七氟醚麻醉后也发生苏醒期躁动,如七氟醚全麻后行MRI检查的小儿,躁动的发生率可达47.6%,这又表明七氟醚所致的躁动可以独立于疼痛的刺激而存在[4]。

2.4药物

2.4.1 吸入麻醉药几项比较使用氟烷和七氟醚后躁动发生率的研究表明:七氟醚麻醉可导致更高的躁动发生机会,但具体的机理不清楚[3]。一项随机对照研究发现:关于小儿全麻术后的躁动异氟烷与七氟醚有相似的发生率[5],Davis[6]及Grundmann等研究报道显示:地氟醚麻醉的苏醒期躁动发生率为50%-80%,与七氟醚亦十分相似。但有学者通过随机对照研究得出:吸入七氟醚麻醉诱导后,以地氟醚维持麻醉, 较使用七氟醚维持者术毕拔管时间缩短,躁动的严重性降低[7]。

2.4.2 静脉麻醉药有研究发现小儿七氟醚全麻过程中辅以丙泊酚1 mg/kg,可显著的降低EA的发生率[8]。麻醉前口服咪达唑仑和安定较单服咪达唑仑的小儿全麻诱导更镇静,EA的发生率更低[9]。术前直肠给予小儿高剂量的咪达唑仑(1mg/kg)较低剂量的咪达唑仑(0.5mg/kg),可以取得较强的镇静效果,但对于EA的发生率并没有降低[10]。七氟醚全麻下行MRI检查的小儿,在检查结束给予小剂量氯胺酮或纳布啡可降低术后躁动的发生率且不延长出院时间,纳布啡的效果较氯胺酮更好[11]。七氟醚全麻下行MRI检查的小儿,麻醉诱导后静脉给予 1μg/kg的右旋美托咪啶可降低全麻后EA的发生率[4]。

2.4.3 其他药物有学者研究得出麻醉诱导后给予托烷司琼0.1 mg/kg能显著的减少七氟醚麻醉术后的小儿躁动,而可乐定1.5μg/kg 在此作用上却与安慰剂无显著差异[12]。但亦有研究得出全麻前随机给予可乐定2μg/kg七氟醚麻醉术后患儿疼痛及不适指数明显降低,躁动的发生率降低了57%,严重躁动的发生率降低了67%[13]。

2.5低氧血症

有学者认为,七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症有关,其理论依据是大脑缺氧,呼吸中枢兴奋,即产生意识模糊、定向力障碍及躁动不安。但是Bock等[14]研究认为,七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症、疼痛及代谢紊乱无关。

2.6其他

其他可能包括的原因还有[15]:先天易感性、手术操作方式、麻醉时间、苏醒时间与环境及合用的药物、低氧血症、膀胱充盈、恶心等。

3防治

目前对七氟醚麻醉苏醒期躁动的机制尚不是十分清楚,因此只能从可能引起这一现象的相关因素着手,在围术期加以预防及处理。

医护人员需提高对EA的认识, 尽量保证病房及PACU安静舒适,给患儿提供较好的术前术后环境。术前访视时嘱托患儿家属加强对患儿术前的心理支持。

麻醉前30分钟口服咪达唑仑0.25 mg/kg和安定0.25 mg/kg,或静脉给予可乐定2μg/kg,可有效预防苏醒期躁动[9,13]。术中鼻腔内滴入2.5μg/kg芬太尼或2.0μg/kg芬太尼,并且在诱导后每一侧鼻腔内滴入1μg/kg则可以有效降低七氟醚全麻后躁动的发生率。麻醉维持阶段,避免单独使用七氟醚作麻醉维持,辅以丙泊酚1mg/kg,可显著的降低EA的发生率[8]。

一旦躁动发生,需严格注意患儿的安全,防止其跌落,拔除引流管,伤及伤口等。躁动严重者可以静脉给予丙泊酚0.5mg/kg或咪哒唑仑0.02mg/kg,但需注意呼吸循环系统的管理,此外,要考虑可能引起躁动的原因,及时处理。

4结语

苏醒期躁动(EA)是小儿七氟醚全麻后最常见的并发症,严重者会对小儿的生理功能、手术效果、术后恢复等产生不良的影响,临床工作中必须对其有足够的重视,积极采取预防和治疗措施。但目前EA的发生机制尚不清楚,我们需要从EA的病因学开始研究,从其主要发生因素,到临床评级,再到治疗,从而真正的解决这个困惑我们的临床问题,进一步提高麻醉质量。

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(收稿日期2009-01-02)