股骨粗隆间骨折分型及治疗进展

陈　登　李学良

摘 要:对股骨粗隆间骨折的分型及治疗进展情况作一综述。

关键词:股骨粗隆间骨折;分型;治疗;综述

中图分类号:R683.4文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0148-03

随着社会的老龄化,人均寿命的延长,骨质疏松人数的增加,老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。采取保守治疗时患者须卧床,而卧床所带来的并发症对有基础疾病的老年人来说是致命的。因此目前大多数学者主张采取手术治疗。仔细研究股骨粗隆间骨折的分型有利于对骨折程度作出更准确的评价,以选择更加适合的治疗方法和更准确地判断预后。

1 临床分型

股骨粗隆间骨折的分型很多,目前为大家熟知并广泛应用的有以下5种:Evans分型(1949),Boyd-Griffin分型(1949),Jensen分型(1975),Kyle分型(1979),AO分型(1981)。任何骨折分型都必须应用简便,并能指导治疗,同时提示预后,才能具有临床意义。现将5种分型分别介绍如下。

1.1 AO分型[1]

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中,归为A类骨折。

A1型:经转子的简单骨折,内侧骨皮质仍有良好的支撑,外侧骨皮质保持完好。

①骨折线延伸至粗隆间线;②骨折线通过大粗隆;③骨折线位于小粗隆下部。

A2型:经转子的粉碎骨折,内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂,但外侧骨皮质保持完好。

①有一内侧骨折块;②有数块内侧骨折块;③向小粗隆下延伸超过1cm。

A3型:反粗隆间骨折,骨折线通过骨外侧骨皮质。

①近端、斜形;②简单、横形;③粉碎。

1.2 Evans分型[2]

Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。

I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。

Ia型:骨折无移位,小粗隆无骨折,骨折稳定;

Ib型:骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存皮质能附着,骨折稳定;

Ic型:骨折有移位,小粗隆有骨折,复位后内存骨皮质不能附着,骨折不稳定;

Id型:粉碎骨折,至少包括大小粗隆4部分骨折块,骨折不稳定。

Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方,骨折不稳定。

1.3 Jensen分型[2-4]

Jensen对于Evans分型进行了改进,该分类系统随着小粗隆和大粗隆骨折数量的增加,骨折稳定性下降。

I型:单纯2部分骨折,为稳定骨折。

Ia型:没有移位的骨折;

Ib型:有移位的骨折。

Ⅱ型:为3部分骨折,骨折有移位。

Ⅱa型:有大粗隆分离骨折的3部分骨折,因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持;

Ⅱb型:有小粗隆分离骨折的3部分骨折,因小粗隆或股骨矩骨折缺乏内侧支持。

Ⅲ型:为合并有大粗隆和小粗隆骨折的4部分骨折,缺乏内侧和外侧的支持,稳定性最差。

1.4 Kyle分型[5]

Kyle提出改良Evans分类法,按解剖部位分为颈基部、粗隆间、粗隆下3类。粗隆间骨折又分作4型。

Ⅰ型:粗隆间骨折,无移位,骨折稳定。

Ⅱ型:粗隆间骨折伴小粗隆撕脱骨折,有移位,骨折较稳定。

Ⅲ型:骨折呈粉碎伴大、小粗隆撕脱骨折,有移位,骨折不稳定。

Ⅳ型:Ⅲ型加骨折线延及粗隆下部,骨折最不稳定。

1.5 Boyd—Griffin分型[6]

1949年Boyd和Griffin将股骨粗隆间骨折分为4型,包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5cm的所有骨折。

I型:沿着大小粗隆间线所发生的骨折,稳定无移位,复位简单。

Ⅱ型:粉碎性骨折,主要骨折沿着粗隆间线。骨皮质可有多处骨折,伴有移位,复位困难。有一种特殊骨折——粗隆间前后线型骨折,只能在侧位片上看到。

Ⅲ型:基本属于粗隆下骨折,至少有一骨折线横过近端股骨干小粗隆或紧靠小粗隆的下端部位,可有不同程度的粉碎,不稳定,常常很难复位,并发症较多。

Ⅳ型:粗隆部和近端股骨干至少2个平面出现骨折,股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折,骨折包括粗隆下部分,不稳定。

股骨粗隆间骨折稳定与否取决于两个因素:①内侧弓的完整性(小粗隆是否累及,股骨矩是否完整);②后侧皮质的粉碎程度(大粗隆粉碎程度)。逆粗隆间骨折非常不稳定,骨折常发生骨折远端向内侧移位。骨折的不稳定是内固定失效(弯曲、断裂、切割)的因素之一。Jin[7]等让5位有经验的医生分别用AO、Evans、Kyle和Boyd分型对40例粗隆间骨折进行分类,并用Kappa值来评估比较他们的差异,结果发现用AO分型的平均Kappa值为0.82,高于其它任何一种分型,建议应用AO分型来指导诊断和治疗。然而没有哪种分型是非常可靠的。

2 治疗方法

老年股骨粗隆间骨折的治疗可分为非手术治疗和手术治疗,前者住院时间长,并发症发生率和死亡率高,愈合后较多发生髋内翻、髋外旋及短缩畸形或膝关节僵硬。近年来,更多医生主张早期内固定治疗,非手术治疗已很少应用。内固定治疗主要有髓外固定和髓内固定。

稳定或不稳定性骨折,无明显手术禁忌证者,采用切开复位内固定方法治疗。手术目的是尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,增加骨折稳定性,矫正髋内翻畸形,坚强内固定,早日活动,避免并发症。近年来用于治疗股骨粗隆间骨折的方法、器械很多,均取得了满意的疗效。

2.1 外固定架

外固定架是一种介于手术与非手术之间的半侵入式穿针固定方法。外固定架治疗老年股骨粗隆间骨折,具有手术和麻醉风险低、创伤小、可早期活动等优点;其缺点是钢针外露,体外携带不便及有发生固定针松动、退出、针道感染、患膝屈曲受限等并发症的可能。

2.2 侧方钉板类

2.2.1 Richard钉

又称滑动髋螺钉(DHS),最初用于治疗股骨颈骨折。1964年美国Calwson首先报道用于治疗股骨粗隆间骨折。Jacobs[8]等通过生物力学研究与临床应用,证实DHS具有静力加压与动力加压的双重功效,能保持良好的颈干角,允许早期部分或完全负重。该固定方法主要优点为:内固定作用强,即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定,套筒内的滑动机制可避免钉道穿透股骨头或髋臼,负重的压力直接传导至全骨,保持骨折部位嵌紧,减少不愈合,术后可早期下床活动,减少并发症,提高生活质量,是目前治疗粗隆间骨折的金标准。Richard钉最大的缺点是无有效抗旋转能力,范卫民等[9]通过实验证实DHS抗旋转强度仅3.3kg•m。患者的年龄、骨折类型、Singh指数、Garden复位指数、手术技术、内固定材料强度、手术适应证的选择等是失败的主要原因[10]。

2.2.2 角钢板

角钢板其角度与正常颈干角一致,结构为一整体,无静力性与动力性加压作用,固定不牢靠,不能早期下床活动,易发生钢板弯曲、髋内翻等,从而影响患者的功能锻炼。胥少汀等[11]通过生物力学实验,证实角钢板一次性载负仅40kg,股骨上端连续切片示角钢板在股骨外侧骨小梁破坏最重。目前已较少应用。

2.2.3 动力髁钢板(DCS)

AO初始的设计是将95DCS螺钉用于股骨远端的髁间骨折,近年来已扩大到股骨粗隆周围骨折的应用。DCS类似悬臂梁系统,符合髋部的生物力学要求。有学者[12]认为,DCS适用于所有不稳定骨折,尤其适用于股骨近端的粗隆下骨折,对术中内固定造成大粗隆游离时,可改用DCS固定补救,对首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合的患者,DCS可为其翻修术的一种方法被应用。

2.3 髓内钉系统

2.3.1 Gamma钉

Gamma钉更具有静力加压作用,其髓内钉上下两端分别有斜向、横向螺丝钉锁在股骨颈及其骨股干上,可以防止骨折端的移位和髓内钉的旋转下沉。Rosenblum等[13]通过生物力学实验认为,Gamma钉符合股骨上端力学特点,能将股骨头颈部与股骨干牢固固定,允许骨折部嵌插,从而增加稳定,有效克服了由于大粗隆部骨质粉碎局部无支撑点这一力学缺陷。通过髓腔固定,缩短了力臂,减少了弯距,抗弯应力强。需要注意的是,Gamma钉钉尖部易形成应力集中,有导致应力骨折的危险,术中及术后并发股骨干骨折的发生率较高,且股骨头颈内为单根拉力螺钉,抗旋转作用不足,拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳,造成髋内翻畸形,导致内固定失败。

2.3.2 股骨近端髓内针(PNF)

股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉相比,其最重要的改进是在股骨近端的拉力增加了1枚螺钉,使股骨颈内双钉承载,加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力;远端锁钉与远端钉尾距离较远,使股骨干应力集中有效减小,降低了股骨干骨折的发生率;对不稳定骨折能提供坚强固定[14]。PFN的主要并发症为拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“z”效等。Tylliankis等[15]用PFN治疗股骨粗隆间骨折,认为术中出现的并发症主要与骨折类型有关,术后出现的并发症则与手术技巧及负重过早有关,而并非PFN内固定本身的问题。

2.3.3 股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)

与PFN相比,PFNA最大的改进即1枚螺旋刀片取代2枚螺钉,无需事先扩髓,减少骨质丢失,且可对周围骨质进行压缩,可较好地防止旋转和塌陷,主钉顶端有6°的外翻弧度,能使其主钉顺利地插入,髓腔较宽者可直接插入主钉,减少对骨髓腔内血运的破坏,此外减少了1枚防旋钉,可有效防止术后“z”效应的发生。其缺点是术前需良好复位,否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离[16]。Simmernacher等[17]认为PFNA是目前治疗不稳定型股骨粗隆间骨折较理想的固定材料,特别是对于骨质疏松的老年患者。目前临床应用得到一致认同,但尚无长期随访报告[16]。

2.4 人工髋关节置换术

老年骨质疏松患者中,内固定有时不能取得良好效果。有文献表明,在不稳定的粗隆间骨折中,内固定的失败率在8%~16%[7,18]。运用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折国外已开始尝试和探索,并取得良好疗效,多数报道认为人工关节置换适应于股骨粗隆间骨折晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例,或有严重骨质疏松的新鲜骨折病例[19]。尽管人工髋关节置换术在治疗不稳定型股骨粗隆间骨折存在一定的价值,但粗隆间骨折是否Ⅰ期行人工髋关节置换目前尚存在着争议。Hayrettin等认为与其它内固定相比,在术后并发症、生活质量、关节功能等方面并不存在显著差异,但患者可以早期扶双拐下地,也可早期完全负重,作者认为内固定治疗股骨粗隆间骨折应为首选。

总之,随着人口老龄化的到来,高龄患者股骨粗隆间骨折的病例在增加,因此对该病的治疗日益受到关注。股骨粗隆间血运丰富,骨不连机会很少,目前手术内固定能明显减轻骨折引起的疼痛,可早期起床活动,避免与减少长期卧床的并发症,为恢复生活自理能力创造良好条件,肢体功能恢复较好,能有效提高患者生活质量。

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(责任编辑:曾楚华)