小儿颅脑外伤临床特点与急救56例分析

郭永志

[摘要] 目的 探讨小儿颅脑外伤的临床特点与急救措施。方法 总结分析近5年经我中心救治的56例颅脑外伤患儿的临床资料,结合文献探讨其临床特点与急救措施。结果 全组有20例痊愈出院,31例好转出院,植物性生存1例,死亡4例,死亡率7.1%。结论 小儿因其生理特点,颅脑外伤后意识障碍、生命体征变化、痫性发作等全身症状严重,病情变化快,对失血敏感,经合理积极的急救治疗预后相对成人良好。

[关键词] 小儿颅脑外伤;临床特点;急救措施

[中图分类号] R726[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)06-046-02

小儿活动多,自身保护能力差,颅脑外伤发生机会较多。小儿颅脑损伤除有成人脑损伤表现外,尚有其独特性。我中心自2001年9月-2006年8月共救治小儿颅脑外伤的患儿56例,现将其临床表现及急救措施归纳如下:

1临床资料

1.1一般资料

男36例,女20例;年龄3岁以下21例,4-6岁11例,7-12岁24例。①致伤原因:车祸伤20例,跌伤17例,坠落伤12例,砸伤5例,打击伤2例。②损伤类型:闭合性颅脑损伤34例,开放性损伤22例,并发颅内血肿的23例;开放性颅骨骨折22例,闭合性颅骨骨折8例;合并脑挫裂伤7例;合并基底节区脑梗死2例。③临床表现:全组病例外伤后均有不同程度意识障碍,入院时仍意识障碍34例,其中嗜睡15例,昏睡5例,浅昏迷10例,深昏迷4例;有头痛或恶心、呕吐症状47例;有贫血貌的34例;痫性发作10例,其中大发作6例,小发作4例;偏瘫11例,去大脑强直2例,去皮层强直1例,锥体束征阳性17例。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3-5分5例,6-8分20例,9-12分17例,13-15分14例。④临床检查:血常规示血红蛋白在110g/L以下者38例,最低者达70g/L。CT及X线平片显示有脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血7例,硬脑膜外血肿14例,硬脑膜下血肿7例,脑内血肿2例,蛛网膜下腔积液4例,外伤性脑梗死2例;颅骨骨折30例,其中线型骨折13例,凹陷性骨折8例,骨缝分离性骨折4例,颅底骨折5例。

1.2结果

经合理急救及综合治疗,疗效较满意,有20例痊愈出院,31例好转出院,植物性生存1例,死亡4例,死亡率7.1%。出院半年到一年内得到随访的49例按格拉斯哥结果分级(GOS),Ⅰ级:死亡1例;Ⅱ级:植物性生存1例;Ⅲ级:重残1例;Ⅳ级:中残6例;Ⅴ级:良好40例。后遗外伤性癫痫3例,外伤性脑积水1例。

2讨论

2.1年龄特点

本组小儿颅脑外伤3岁前及7-12岁为两个发病高峰,而4-6岁组较少。其原因除小儿的解剖特点外,还考虑小儿在婴幼儿期活动能力渐增强,好动,保护不善极易受意外损伤。在4-6岁学龄前期,多进入幼儿园,活动范围有限,保护措施较多,故发病率下降。而7岁入学后,活动能力和范围增大,自我保护较差,因而发病率又上升。近年来私家车增多也是小儿车祸伤较多的主要原因之一。

2.2小儿颅脑外伤特点

①原发脑损伤较重。②全身症状明显。③神经系统体征出现较迟,定位体征不多。④颅脑外伤后常出现贫血。⑤多伴颅骨骨折。⑥预后比成年患者相对好,痊愈率高。

2.3小儿颅脑外伤的院前急救措施

在创伤救治“黄金1小时”这个阶段,现场急救,途中转运,急诊救治直接决定预后。现场急救时用GCS评分法简单判断伤情程度,同时扼要检查其他重点部位是否有损伤。保持呼吸道畅通,避免窒息,保证供氧是院前急救的首要环节,简化院前急救,符合“城市创伤者不进行ALS”的原则 。止血时对于嵌入颅内的颅骨碎骨片或异物院前不可轻易取出。对循环衰竭的要稳定血压,早期扩容、消除或减轻低血压损害具有显著改善预后的潜力,注意单纯大量补液有加重脑水肿及增加未经手术控制的出血的危险,高渗液能提高大脑组织灌注压,改善微循环,可减少液体用量及降低颅内压提高颅脑损伤的存活率 。对于单纯性重型颅脑外伤患儿早期积极的脱水利尿药物应用可减轻立即出现的脑水肿,降低颅内压,减少或推迟院前脑疝的发生率。但对合并明显失血及休克者不应使用甘露醇等脱水利尿药物。注意高颅压引起的cushing反应致血压升高而掩盖休克代偿期的血压轻度下降。在转运途中特别应注意病人的神志、瞳孔和血压变化及通气情况,不要过度换气,以免降低PCO2,加重脑的缺氧 。即使GCS计分15分的病人亦不能麻痹。

2.4小儿颅脑外伤的急诊诊治

急诊尽快对病情做出基本估计,CT扫描能及时了解颅脑损伤的程度和异常改变,是明确诊断的主要依据,也是选择治疗方式和判断预后的重要手段。大部分患儿可采用非手术治疗,予吸氧或辅助通气保证血氧稳定正常,给予脱水、激素、抗休克、预防感染及对症支持治疗,维持水、电解质平衡,必要时输少量鲜血。合并外伤性脑梗死者可予扩容、解除血管痉挛药物、促进神经功能恢复药物,慎用改善微循环药物和抗凝药。经非手术治疗效果不良,有明显颅内高压征及脑疝倾向或已有脑疝的患儿应尽快转外科手术治疗,清除血肿或作减压手术。一旦出现病情进行性恶化,应直接开颅探查,切不可强调辅助检查而延误手术时机。

参考文献:

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[3] 江基尧,朱诚,罗其中.颅脑损伤救治指南[M].上海:第二军医大学出版社,2003:1-4.

(收稿日期2009-05-25)