如何选择安全的抗高血压药物

2009-04-23吴海英

中国社区医师 2009年7期

吴海英，女，主任医师、教授，硕士研究生导师。阜外心血管医院高血压诊治中心副主任，中华医学会会员，中国高血压联盟成员。

治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病率和死亡的总危险，而要达到这个目标则需要一个漫长的过程，几乎所有的高血压患者都需要进行长期药物治疗。

要求医生在治疗高血压的同时，必须考虑患者的个体情况，适当处理病人同时存在的各种临床情况，以达到长期治疗，安全、有效的结果。

中国高血压指南(2005年修订版)指出，在初始用药的选择方面，主要根据个人情况，结合社会经济情况，根据我国的现状，群体的治疗应是尽可能在一般高血压患者中推荐使用廉价的降压药物，首先提高治疗率，然后在此基础上逐步提高控制率。

临床医师可以根据患者的病情，选择利尿剂、β－受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)的1种或>1种，或由上述药物组成的固定剂量复方降压制剂。为使血压达标，大多数高血压病人需要>2种降压药联合应用。

对于高血压患者，特别是轻中度高血压患者，在降压达标的前提下，如何选择为安全的降压药物，是一线，临床需要重视的问题。

钙拮抗剂是最为安全的抗高血压药物

6类降压药物中，常见的不良反应如下：

利尿剂可导致血钾减低，血钠减低，血尿酸升高

β－受体阻滞剂易发生支气管痉挛，心功能抑制

ACEI常见咳嗽，血钾升高，血管性水肿

ARB常见血钾升高

α阻滞剂会发生体位性低血压

钙通道阻滞剂(CCB)常见水肿，头痛，潮红

在这6类药物中，CCB的常见不良反应是最轻微的，有些可以耐受：而其他类别药物有些有严重不良反应，甚至无法耐受。

在2007年欧洲高血压指南中，归纳了6类降压药物的禁忌证(见表1)，二氢吡啶类CCB是禁忌证最少的药物，而且没有强制性禁忌证。

随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用>2种降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宣过多，以避免复杂的药物相互作用。

同样在2007年欧洲高血压指南中推荐，CCB类药物能合理的与利尿剂、ACEI、ARB、β－受体阻滞剂四大类药物联用，是所有药物类别中合理联用组合最多的。

降压药物的选用，应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等。药物的情况我们很熟悉，但很难掌控的是患者的个体情况。在没有条件了解患者情况时，就应该选择禁忌证相对较少、不良反应轻微、药物相互作用较小的药物。

因此，CCB类药物应该是最为合理的选择之一

控释剂型在安全治疗中的优势

除了考虑药物类别之外，药物剂型也对安全性有一定的影响。

控释剂型和缓释剂型虽然都可以使药物缓慢地释放，但其药代动力学的特点并不相同。缓释剂型的释放是药物随时间推移，释放的药量逐渐减少，属于一级动力学。控释剂型释放则属于零级动力学，即药物的释放量始终是恒速、等量的，能达到真正的平稳、安全。

长半衰期药物，利用其较长的药物消除半衰期，通过给药的叠加效应来达到相对的平稳。但这类药物由于在体内消除缓慢，因此长期使用会造成体内蓄积，使不良反应增加。

长效钙拮抗剂硝苯地平控释片，是利用控释技术制造的控释硝苯地平(GITS)，已成为安全、平稳、有效的抗高血压药物。控释技术可使药物血药浓度平稳地维持>24小时，故每天只服1次。控释剂型无普通常释制剂的“突释”现象，故可减轻药物对胃肠的刺激，可避免血药峰浓度过高所致的不良反应，如头胀、头痛、面红及心率加快等。当水分进入片芯后，随即开始持续释放药物，无延迟释放现象，故起效亦较快，并且缓慢释放达到血药浓度高峰，从而平稳地维持降压。并能减少药物不良反应。

硝苯地平控释片药物在体内24小时均匀地释放，最大程度地降低了对交感神经活性的影响。有研究显示，与硝苯地平控释片相比，非洛地平缓释片显著升高了去甲肾上腺素水平，>50％(P<0.05)，增加了交感神经活性：而硝苯地平控释片对交感神经的刺激作用非常低，减少了不良反应的发生。另一项研究显示，患者接受硝苯地平控释片治疗时对血浆去甲肾上腺素水平的影响优于氨氯地平。结果显示，患者在接受硝苯地平控释片短、长期治疗对血浆去甲肾上腺素水平影响差异不大；而接受氨氯地平长期治疗显著升高血浆去甲肾上腺素水平(P<0.05)。