青年人结直肠癌１６０例诊治分析

王　罡　张俊华

[摘要] 目的：探讨青年人结直肠癌的诊断与治疗，以期提高5年生存率。方法：回顾我院2003年1月～2008年11月对青年人结直肠癌160例的手术治疗，分析症状、病程、病理类型、分期及随访情况。结果：我国青年人结直肠癌的发病率高于国外，男性大于女性；以黏液腺癌为主要病理类型（35%），肿瘤浸润较深；与老年人结直肠癌相比，恶性程度高、切除率低、5年存活率低（11.5%）；误诊率高达60%。结论：对不明原因的便血、腹泻或进行性贫血、有家族遗传史等高危患者，应尽早肠镜检查，以提高早期诊断率，避免误诊。

[关键词] 青年人；结直肠癌；预后

[中图分类号] R735.3[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2009）03（a）-035－03

Analysis of diagnosis and treatment of 160 cases young patients with colorectal carcinoma.

WANG Gang, ZHANG Jun-hua

(The Second Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University,Jinzhou121001,China)

[Abstract] Objective: To discuss the diagnosis and treatment of young patients with colorectal cancer. Methods: Data of 160 young patients with colorectal cancer of in our hospital from 2003 to 2008 were studied retrospectively. Results: The incidence rate of colorectal cancer in young people of our country was higher than that of other countries. The incidence rate of colorectal cancer in male was higher than female; the mucinous adenocarcinoma was main pathology type(35%),the tumor infiltrated more deeper; compared with old people, colorectal cancer in young patients showed poor histological stages and pathological types, poor prognosis(11.5%); misdiagnosis rate was higher than 60%. Conclusion: Young patients with symptoms of high risks should be suggested to have enteroscope examination,so as to improve early diagnosis rate,radical resection rate,and to improve 5-year survival rate.

[Key words] Young people; Colorectal cancer; Prognosis

结直肠癌是常见恶性肿瘤，近年来其发病率上升很快。20世纪90年代初占恶性肿瘤的第六位，目前为第三位。作为社会经济、文化领域中坚的青年人，他们所患结直肠癌已受到人们越来越多的关注，其临床生物学特点与中老年人结直肠癌差异很大，由于目前对本病认识不足，导致漏诊、误诊较多；同时青年人结直肠癌进展快，早期又缺乏症状，往往诊断时已属中晚期，失去根治机会，5年生存率低。因此对青年人结直肠癌应予以重视，做到早发现、早治疗，以提高手术切除率和5年生存率。现将我院2003年1月～2008年11月年青年人结直肠癌160例患者治疗情况报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组共160例，男96例，女64例。男∶女=1.5∶1，年龄15～35岁，其中，≤20岁者22例，21～30岁72例，31～35岁66例。其中，直肠癌100例，结肠癌60例。

1.2临床症状、体征及确诊病程

黏液血便/血便82例（51.25%），排便性质改变136例（85%），腹痛120例（75%），里急后重60例（37.5%），体重减轻98例（61.25%），腹部包块36例（22.5%），贫血40例（25%），腹腔积液16例（10%），发热10例（6.25%）。从出现症状到确诊病程为7 d～2年，≤1个月16例，1～3个月58例，3.1～6个月20例，6.1～9个月38例，＞9个月28例。9个月以下病程占82.5%（132/160）。

1.3发生部位

结肠镜及手术所见，肿瘤位于直肠100例（62.5%），乙状结肠32例（20%），横结肠、升结肠各8例，降结肠、结肠肝曲、结肠脾曲各4例。

1.4病理类型

本组黏液腺癌56例（35%），管状腺癌38例（23.75%），乳头状腺癌28例（17.5%），印戒细胞癌16例（10%）；高分化腺癌10例（6.25%），中分化腺癌6例（3.75%），低分化癌6例（3.75%）。

1.5误诊情况及误诊率

本组误诊为结肠炎26例，肠梗阻20例，痔出血16例，痢疾8例，阑尾炎10例，结肠息肉6例，腹膜炎4例，肝硬化腹腔积液6例，共误诊96例，误诊率为60%。

1.6 Dukes分期

根据结直肠癌Dukes分期标准，以及患者的体征和手术所见，A期10例，B期28例，C期80例，D期42例。

1.7治疗方法及结果

行直肠癌根治术78例，结肠癌切除术38例，剖腹探查4例，造瘘术32例，未手术8例。伴肝转移性肿瘤切除、活检术6例；子宫次全切4例；药物流产2例；阑尾切除2例。术后化疗30例。围术期因右半结肠坏死、卵巢坏死而死亡1例。吻合口瘘4例。切口感染延期愈合9例。随访结果：1年生存率为62.5%；3年生存率为28.8%；5年生存率为11.5%。

2讨论

2.1青年人结直肠癌的特点

2.1.1发生率，结直肠癌为较常见的恶性肿瘤之一，国外文献报道青年人结直肠癌的发生率为1%～4%。我国结直肠癌的发病率低于欧美国家，而青年人结直肠癌较国外为高，国内青年人结直肠癌发病率占结直肠癌总发病率的9.9%～15.3%。本组青年人结直肠癌占本院同期结直肠癌的10.7%（160/1498），显著高于国外报道，略低于国内资料。男性多于女性。由于人们的生活方式的变化，尤其是膳食结构的变化，预测发生率可能继续上升。

2.1.2好发部位，青年人结直肠癌可发生于结直肠各段，但本组直肠发生率明显高于其他部位，这与相关报道结直肠癌高发地区解剖部位分布相似[1]。

2.1.3本组以黏液腺癌为主要病理类型，占35%（56/160）。黏液腺癌病理特点是其向腔内发展前，就已存在于肠壁内和远处转移[2]。这是青年组进展快、愈后差的主要病理学依据。恶性肿瘤的临床特点一方面是不受控制地无节律的无限制生长；另一方面是癌细胞离开原发灶到其他部位，可继续增殖为新的病灶。肿瘤侵犯直肠黏膜下层，转移率为10%～15%。肿瘤侵犯直肠肌层，转移率可达20%～30%。肿瘤侵犯直肠肌层以外，转移率可达40%以上[3]。因此，如果在肿瘤转移之前，通过手术将原发病灶彻底根除，方可争取完全治愈。因此，将肿瘤的手术与阑尾炎、肠梗阻等相比，应看作是亚急症手术，应早期诊断，尽快手术治疗。

2.1.4本组Dukes分期中，C期和D期共122例，占的比例较大（76.3%）。5年生存率只有11.5%。有报道全国直肠癌术后5年生存率：Dukes A期为83%，Dukes D期仅为6%。说明早期诊断是提高结直肠癌的效果和预后的关键[4]。在治疗方面，本组术中合并化疗14例，术后化疗30例。一般看来，尽管有70%～80%的结直肠癌在诊断时局部可以切除，但总的治愈率仅为半数左右，其失败的原因在于肿瘤的残存，或存在隐性或微小病变。故化疗成为结直肠癌综合治疗的重要手段之一。过去一直认为化疗对结直肠癌的效果很差，近年来随着许多新一代肿瘤药物的出现，结直肠癌化疗疗效较前有明显的提高[1]。现在结直肠癌综合治疗已在临床较广泛应用。

2.1.5早期诊断率低，误诊率高。O'Connell综述了近40年间世界各重要结直肠癌研究中心关于青年人结直肠癌的文献，发现有15％～50％的患者因各种原因延误诊断，甚至误诊，延误时间从数天至9年不等，平均延误时间为6个月以上[5]。但由于患者首发症状、体征、结肠镜表现不典型，常可导致误诊[6]。本组曾经发生误诊有96例，误诊率达60%，其中主要误诊为结肠炎、肠梗阻。

2.2误诊原因分析

2.2.1早期症状无特异性，阳性体征少：青年人结直肠癌的早期症状无特异性。本组首发症状为排便习惯改变，黏液血便，腹痛，里急后重等，缺乏特异性。易与其他消化道疾病相混淆。另阳性体征少，易误诊为良性疾病。再者，合并患有良性疾病，易把肠癌掩盖。本组有10例合并有痔疮、息肉等。

2.2.2对青年人结直肠癌的认识不足：患者年轻体健，无特异性症状及体征，不易引起医师、患者的注意。没有仔细询问病史（包括家族遗传史）。早期缺乏进一步深入了解病情的意愿，常当作一般常见病和多发病而未做进一步的检查，或因经济等原因，患者不配合检查。

2.2.3基层医院由于受条件限制，有些没有肠镜、病理等设备，不能进行肠镜和活检组织学检查，诊断困难时实行诊断性治疗，使患者得不到正确的治疗，影响预后。即使有结肠镜，仍有一定漏诊和误诊，这与以下几方面因素有关：①结肠镜操作者操作是否熟练，肠道准备是否充分等情况；②结直肠的解剖特点使得直肠乙状结肠交接处、结肠脾曲、结肠肝曲等所谓盲点在结肠镜操作时如不仔细检查容易漏诊；③某些肿瘤生长方式奇特与所常见的息肉型、溃疡型、弥漫进展型不同，故容易造成漏诊。因此，在结肠镜操作过程中对任何可疑的结直肠黏膜异常改变应常规取活检作病理检查。

2.2.4医师未能及时认真地为患者体检，特别是直肠指检，在本地直肠癌占比例最多的情况下尤为必要。直肠是指骶岬到齿状线的一段肠管，长15～18 cm。70%以上的直肠癌病例在直肠指检时，手指可及的范围之内[7]。只要医生能常规指检，即使扪摸不到肿块，若发现指套有血迹，再做进一步的内窥镜的检查，便不会再有误诊的病例[8]。当发现大便带血、黏液血便、大便次数增多时，不应以经验来判断为肠炎、痢疾。而应考虑到肿瘤的可能性，常规作直肠指检。虽然细菌性痢疾、肠炎也会出现以上症状，其里急后重及腹泻等症状较明显，大便细菌培养阳性。且根椐药敏试验抗感染治疗有效。如果效果不佳，应当做结肠镜检查后会明确诊断。本组有34例误诊为肠炎、痢疾患者。

2.2.5结直肠癌临床上常与痔相混淆。本组有16例误诊断为痔。结直肠癌是长在肠腔内的，当癌肿高出黏膜面时，常受到粪便磨擦而出血。大便出血是结直肠癌的常见症状。早期结直肠癌除大便带血外，往往无其他症状。患者常以为是痔出血而服用止血药或对症治疗。有些病例可以暂时止血，但已延误病情，使病情进一步发展。其实痔出血是粪便被运送到肛管时，因发炎、充血、肿胀的黏膜下痔静脉被挤破而出血，覆盖在大便表面的血多为新鲜的，而结直肠癌的出血是在肠腔内。由于肿块的增大和表面的坏死感染，形成溃疡，即使没有大便的摩擦也会出血。当大便积聚在肠腔中，没有达到一定的压力导致反射性排便时，大便已与血混在一起。所以结直肠癌的出血为深色。如有这些鉴别知识，及时到医院检查，会及早发现，不会被误诊。

2.2.6本组有6例误诊为结肠息肉。息肉、肠道慢性炎症、腺瘤、慢性溃疡性结肠炎超过10年者，发生结直肠癌的危险性较一般人群高数倍。虽然大多数的腺瘤不恶变，但腺瘤患者结直肠癌的危险性增大。因此对于结直肠腺瘤、长期慢性溃疡型结肠炎、结直肠血吸虫肉芽肿等结直肠良性疾病，以及有结直肠癌家族史和结直肠癌手术史，均属高危人群。平时出现不适多给予关注，即使息肉已切除，也要定期复查。

2.2.7患者在较长时间受大便次数增多、腹痛、肛门坠胀感、排便不尽感折磨后，害怕诊断为“癌症”，而抱“听天由命”的想法。直到腹痛明显不能缓解，或出现肠梗阻后才到医院就诊。本组有20例出现肠梗阻，延长就诊时间，确诊时已属晚期，失去手术机会，预后差。因此如果发现排便习惯与粪便性质改变时，及早作肠镜检查，以便及早发现病变。对可疑部位应注意取组织送病理检查，以便早期发现结直肠癌及癌前病变，有助于提高患者的治愈率及生存率。

2.2.8有些患者害怕做检查因而误诊。大多数青年患者中，尤其是女青年患者出现便血、腹胀痛、消瘦，因害羞等原因不愿做肛检，到病重不能工作和影响日常生活时，才去医院诊治。本组有8例女患者因此原因而误诊在9个月以上。

2.3治疗与预后

国内报道，青年人结直肠癌如能在淋巴结尚未转移时得到诊治，则术后5年生存率为81.9%，但如果已发生淋巴结转移，则5年生存率仅有21.8％[9]，Miehael也指出，青年结直肠癌有67%可望行根治性切除术[10]。故早期诊断，及时行根治术，是提高5年生存率的关键。由于青年人结直肠癌发现时往往病期较晚，故手术根治率低，预后较差，Cusack等[11]发现65.6％的青年人结直肠癌在第1次检查时即有区域淋巴结或远处转移，说明青年人结直肠癌比中老年组更具组织学侵袭性。本组5年生存率仅为11.5%。所以为提高根治率，除要强调提高早期诊断外，合理的手术方式的选择显得尤为重要，本组有1例低位直肠癌因患者强烈要求保肛而行Dixon术后5月复发，我们认为对低位直肠癌保肛除考虑肿瘤离肛缘距离外，更应注重肿瘤占据肠腔周径、病理分化程度、直肠周围有无浸润、与盆壁有无固定等因素，严格掌握指证，不能因患者年轻而放宽保肛指征，以免手术不彻底或术后复发。考虑到青年人结直肠癌恶性程度高、易转移，保肛指征应从严。同时，根据2008年美国NCCN（national comprehensive cancer network）最新结直肠癌诊治指南，对于结直肠癌青年患者，更应重视加强综合治疗措施，以改进治疗效果。术前化疗可视患者耐受情况决定是否采用，而术后化疗多为常规，青年人结直肠癌对放化疗多较敏感。对于肿瘤较大者，多可辅以术前放疗，以提高手术切除率。对于肿瘤分期为T4的患者，多建议术中放疗。而介入化疗栓塞不应常规列入治疗方案，除非有肝脏转移。加强术前术后的综合治疗对患者预后亦有重要作用。但部分学者认为目前针对结直肠癌的诊疗模式对于结直肠癌青年患者可能并非最好选择[12]，青年患者需要更有针对性的有效治疗方案。

总的来说结直肠癌青年患者的预后因素主要有：年龄，手术方式，是否行根治术，病理类型，肿瘤周径，浸润深度，淋巴转移，远处转移以及TNM分期。其中淋巴转移为独立危险因素[13]。

2.4提高早期诊断率

青年人结直肠癌的预后可能受家族遗传背景的影响[14]，本组有6例有家族胃肠肿瘤史。因此，临床医生要仔细询问病史（尤其结直肠癌家族史），并进行常规肛门指检，全结肠镜检查对诊断结直肠癌具有重要的临床意义。对有肿瘤或息肉家属史、大便变稀或便中伴有黏液和鲜血者，近期出现持续性腹部胀气、隐痛或不适者，原因不明的进行性贫血、乏力伴体重减轻者，便血或慢性腹泻经对症处理后症状仍无改善者，应予以重视，行常规检查。动员高危人群定期随访，如1～2年做一次肠镜检查，以求提高早期诊断率，减少误诊。对无法根治者力争切除肿瘤，再配以化疗、免疫治疗，从而提高5年生存率。

青年人结直肠癌的肿瘤进展期细胞生长机制与中老年有所不同。在Liu等[15]的研究中，58％的结直肠癌青年患者表现出明显的基因不稳定性，而中老年患者中仅12％。Lukish等[16]亦发现在结直肠癌青年患者中，47%的患者检测出DNA复制错误(RER阳性)，RER阳性的结直肠癌青年患者有较好的预后。Gryfe等[17]的研究证明，肿瘤高度微卫星不稳定性（high frequency microsatellite instability）在青年人结直肠癌的诊断预后中有一定意义，高度微卫星不稳定性阳性的患者有较好预后。由于青年人结直肠癌的特殊肿瘤生物学特征，已经有研究者将基因检测技术用于青年人结直肠癌早期诊断以及判断预后[18]，但目前仅处于实验阶段，尚难广泛应用于临床。

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（收稿日期：2008-12-02）