应对策略和社会支持对提高哮喘患者生活质量的作用

孙宏伟 王建平 王艳郁等

摘要探讨应对策略及社会支持在心理干预对哮喘患者生活质量提高中的作用。采用随机对照的方法，将374名哮喘患者分为实验组(228人)及对照组(146人)，实验组除进行常规的药物治疗外，配合以系统的心理干预方法。选用生活质量问卷、医用应对问卷及社会支持评定量表对治疗前后的生活质量状况、应对策略及社会支持水平进行测量。治疗后，在生活质量总分及各维度、社会支持总分以及对社会支持的利用度上，实验组和对照组得分都有所提高，但实验组提高的分值要显著大于对照组；在回避应对上，实验组和对照组都有所降低，但对照组的降低程度要显著大于实验组，在屈服应对上，实验组和对照组也都有所降低，但实验组的降低程度要显著大于对照组。多元逐步回归分析的结果显示，屈服的降低和对社会支持利用度的提高能够显著预测哮喘患者生活质量的提高。

关键词哮喘，心理干预，生活质量，应对策略，社会支持。

分类号R395.1

1问题的提出

哮喘作为一种慢性心身疾病，由于其具有反复发作。发作时往往难以预料，病人常出现不同程度的喘憋、胸闷、咳嗽等症状，并伴有强烈的濒死感等特点，严重地影响了患者的生活质量，哮喘患者中普遍存在着焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪。大量的研究表明，应对方式在患者从心理和生理上适应疾病这一慢性应激源的过程中起着非常重要的作用。情绪化及回避的应对方式往往预示着哮喘患者较低的生活质量，而积极的问题解决的应对方式等则可使机体免受抑郁等负性情绪的有害影响，从而起到重要的保护作用。同时，社会支持作为个体“可利用的外部资源”，具有减轻应激的作用，良好的社会支持水平往往预示着患者较少的负性情绪及较高的生活质量。

在对哮喘病的临床治疗中发现。对哮喘治疗不满意的一个重要原因在于对心理行为因素的忽视。随着2002年《全球哮喘防治创议》(GINA)关于全球哮喘防治的最新指导意见中“了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，学会必要时心理调适技术”的明确提出。对哮喘患者的心理干预正越来越受到人们的重视。国内外的学者使用了放松训练、意象想象、催眠及团体心理干预等方法对哮喘患者的治疗效果进行了一些有益的探讨。研究结果也发现了团体心理治疗、放松训练等对改善患者心身症状、转变患者对疾病的消极态度，降低焦虑、敌意和抑郁等负性情绪发生等方面的积极效果。然而对于各种心理干预为什么会最终导致患者哮喘症状的减少以及生活质量的提高，心理干预效果最终体现的内在机制是什么，尚缺乏深入的系统的分析和探讨。Ringsberg等认为。团体心理干预方法起作用的原因可能在于参与者从其他组员那里获得了情感的支持和认可，提高了自信心，学会用新的应对策略处理问题。放松训练可以缓解和降低哮喘病人对疾病的错误认知，减少焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应，从而起到改善患者肺功能、控制哮喘发作的目的。意象想象可以改善哮喘患者的心身症状，提高患者的自我效能感，增加患者疾病知识，转变患者对疾病的消极态度。因此，哮喘患者改变了对疾病的错误认知，学会用新的有效的应对策略来处理由于患病所带来的生活中的各种改变，可能是最终导致患者生活质量改善的一个最重要的中介因素。

本研究旨在通过一套针对哮喘患者的集健康教育、放松及意象想象训练、团体心理辅导为一体的系统的心理干预措施的实施，考察其对哮喘患者生活质量、应对方式及社会支持的影响，探讨应对策略及社会支持在心理干预对哮喘患者生活质量提高中的作用，进一步阐明心理干预在哮喘患者中起效的内在心理机制，从而为哮喘病心理干预目标的设立及具体措施的应用提供理论依据及参考。

2研究方法

2.1被试

选取2006年10月～2008年3月在潍坊哮喘病医院住院的374名哮喘患者作为研究对象，按照随机对照的方法分为实验组(228人)及对照组(146人)。实验组患者除接受常规的药物治疗外，还进行系统的心理干预。对照组患者仅接受常规的药物治疗。228名实验组患者中，男100名，女128名；年龄最小16岁，最大73岁，平均42.72±13.06岁；171人已婚；受教育程度在初中及以下者92人，高中及中专者87人，大学及以上者59人。146名对照组患者中，男73名，女73名；年龄最小16岁，最大70岁，平均40.73±11.95岁；114人已婚：受教育程度在初中及以下者73人，高中及中专者38人，大学及以上者35人。

人组标准：所有患者均符合2003年中华医学会呼吸病分会哮喘学组制定的支气管哮喘防治指南中的诊断标准和病情分级标准，年龄≥16岁，小学及以上文化程度。排除慢性支气管炎、职业性哮喘、孕妇、危重哮喘、合并其他可能影响生活质量的急慢性疾病以及语言表达能力太差的患者。

2.2工具

2.2.1一般情况调查表

自行编制一般情况调查表，内容包括年龄、性别、文化程度、职业、病程、病情分级、经济状况、误工或误学天数、住院次数、年均治疗费用等。

2.2.25分制成人哮喘生活质量评估表(AQLQ)

Juniper创立，李凡等修订。共35个问题，按5分制评分。评分越低，受影响程度越重。内容包括活动受限、哮喘症状、心理情绪、对刺激源的反应及对自身健康的关心5个方面。该量表具有良好的信效度，2周内总分和因子分重复测量的相关系数都在0.85以上，与一般性生存质量量表各因子的相关系数为0.7左右，与哮喘症状控制表的相关系数达到0.79。

2.2.3医学应对问卷(MCMQ)

由Feilfel等编制。共20道题目。包括面对(或斗争)、回避、及屈服(或接受)三个分量表。三个分量表的α相关系数分别为0.69，0.60，0.76。

2.2.4社会支持评定问卷(SSRS)

肖水源编制，包括客观支持、主观支持及对支持的利用度三个方面。

2.3施测

所有患者在入院的第二天完成第一次测查，在出院的前一天完成第二次测查。哮喘患者的一个住院周期通常在两个星期，第一、二次测查之间的时间间隔大致为12天。采用个别施测的形式，对符合入组条件的哮喘患者由经过培训的心理学硕士研究生主试进行施测。首先由主试讲解调查的意义，征得被试同意后发放问卷，主试宣读统一的指导语，要求他们当场填写。

2.4心理干预方案及实施

根据多年的研究工作经验以及前期工作中对哮喘患者心理特点的调查和描述，结合国内外同类研究的经验，在与哮喘病医院数名专家商讨的基础之上，制定了一整套针对哮喘患者的独特的心理干预措施。共包括知识教育、团体心理辅导、放松和意象想象训练三个部分。

2.4.1哮喘知识教育

患者入院后，建立“哮喘之家”会员卡，由

“哮喘之家”的家长带领两名经过专业训练的护士及心理工作者对患者进行健康教育。根据全球哮喘防治创议及中华医学会制定的支气管哮喘防治指南要求，通过针对性的循环式的讲座和讨论。就哮喘预防、控制、治疗和管理等方面的方法和技巧，情绪和哮喘的关系等进行知识的宣教。

2.4.2团体心理辅导

由于哮喘患者的住院周期通常为两周，难以采取固定式的小组形式，因此采取开放式和循环式的小组模式，入院的实验组患者可以随时加入小组。小组的内容分为两种：经验交流型和心理探索型。新人院的实验组患者往往先进行小组成员的熟悉、分享成员抗哮喘的经验。通过小组中让患者谈自己的经验，“抗哮喘明星”谈自己的哮喘管理历程。患者可以从小组中获得病友的支持和鼓励，从他人的抗哮喘经验中获得哮喘管理的信心和经验。经过1-2次经验分享的小组成员彼此有了更多的熟悉，因此，在以后的2-3次小组活动中，注重内在的心理探索。引导患者讨论诱发自己哮喘发作的心理社会事件，组长和组员们一起对引发哮喘发作的原因进行分析和讨论，对自己的过去进行探讨和思考，对未来进行合理的规划。

2.4.3放松与意象想象训练

每周一、五下午在患者小组活动结束后，进行放松和意象想象练习。针对哮喘患者的疾病及心理特征。在王建平教授对癌症患者和艾滋病患者心理干预材料的基础上，制定出了一套集知识、放松、音乐及意象想象为一体的治疗性音频材料。第一张CD重在哮喘与心理的关系、哮喘防治知识的宣教，第二张CD重在放松及意象想象方法的练习，第三张CD重在音乐疗法的应用。在小组活动学会的基础上要求患者跟随第二张CD中的指导语自己每天练习两次。

2.5统计方法

所得结果使用SPSSll，5作统计学处理，方法采用t检验、Mann-Whitney U检验、persons相关分析及多元逐步回归分析，检验水准α=0.05。

3结果

3.1心理干预对支气管哮喘患者生活质量、应对

策略及社会支持的影响

3.1.1干预前实验组及对照组患者在生活质量、应

对策略、社会支持及人口统计学变量方面的

比较

由表1可以看出，干预前，实验组及对照组患者在生活质量及社会支持的各个维度的差异均不具有统计学意义。在应对策略方面，除了在回避应对上实验组低于对照组。差异具有统计学意义之外，在其他维度上的差异均不具有统计学意义。同时，运用非参数统计中Mann-Whitney U检验方法对实验组和对照组在性别、年龄、婚姻、受教育程度、职业、病程和病情程度上进行了比较，结果发现，二者具有相同的分布，基本上是均衡的，具有可比性。

3.1.2干预后实验组及对照组患者在生活质量、应

对策略及社会支持的比较

由表2可以看出，干预后，实验组在生活质量总分及各维度、社会支持总分及对支持的利用度上的得分均高于对照组，而在屈服维度上则低于对照组。其差异均具有统计学意义。

3.1.3实验组及对照组患者的生活质量。应对策略

及社会支持在“第二次测查一第一次测查”

的差值比较

首先分别求出实验组和对照组在治疗后的第二次测查以及治疗前的第一次测查在生活质量、应对策略和社会支持得分上的差值，然后对这些差值分别进行实验组与对照组之间的比较。结果发现，在生活质量总分和各维度分上，实验组和对照组得分都有所提高，但实验组提高的分值要大于对照组；在回避应对上，实验组和对照组都有所降低，但对照组的降低程度要大于实验组；在屈服应对上，实验组和对照组也都有所降低，但实验组的降低程度要大于对照组；在对社会支持的利用度以及社会支持总分上实验组的提高量要大于对照组，其差异均具有统计学意义。

3.2应对策略及社会支持在心理干预对支气管哮

喘患者生活质量提高中的作用

3.2.1实验组患者应对策略及社会支持的变化与生

活质量变化的相关分析

将实验组患者(n=228)应对策略、社会支持在“第二次一第一次测查”的差值与生活质量在“第二次一第一次测查”的差值作相关分析，结果发现，生活质量的变化与应对方式中面对的变化以及社会支持中对社会支持的利用度的变化呈正相关(r分别为0.139、0.160，p值均小于0.05)，与屈服的变化呈负相关(-0.285，p<0.01)，相关均具有统计学意义。

3.2.2实验组患者生活质量的变化对应对策略及社

会支持变化的回归分析

选择实验组被试的生活质量总分在“第二次测查一第一次测查”的差值作为因变量。将应对策略的三个维度和社会支持的三个维度在“第二次测查一第一次测查”的差值作为自变量，进行多元逐步回归分析。结果发现，屈服的差值(降低)和支持利用度的差值(提高)能够显著预测“第二次测查一第一次测查”生活质量总分的差值(提高)。

4讨论

大量研究证明，心理干预作为药物治疗的辅助方法，能减少哮喘的发病率，改善焦虑、抑郁等负性情绪，提高患者的生活质量。本文的研究结果进一步证实了以上结论。干预后，实验组在生活质量总分及各维度上均显著高于对照组。为排除时间及治疗后的病情变化等混淆因素的影响，本文进一步分析了治疗前后的差值在实验组及对照组间的差异。结果进一步显示了心理干预的有效性。实验组生活质量提高的水平显著高于对照组患者。宋旭红等㈣认为，心理干预使人的身体、心理、精神重新恢复平衡和协调，帮助个体以更健康的方式对待生活的挑战。本研究综合使用了知识教育、团体心理辅导、放松及意象想象的训练方法，知识教育重在通过哮喘防治有关知识的宣教，使患者能够对诱发哮喘的各种心理社会因素有所了解，在哮喘发作时知道如何通过有效的手段和方法进行自救，从而提高了自我管理的能力，减轻了对哮喘发作的担忧和恐惧。团体心理辅导不仅使患者分享了彼此抗哮喘的经验。增强了对疾病的认识程度，更使小组成员间建立了牢固的、长期的、相互支持的信赖关系。而放松和意象想象的训练方法则在疏导负性情绪的同时，增强了患者抵抗疾病的信心和勇气，从而能够更加自信地面对生活中的各种挑战。本研究中对哮喘患者在干预前后的应对策略及社会支持的调查结果也显示，通过治疗虽然实验组和对照组的屈服应对都有所降低，对支持的利用度都有所提高，但实验组在这两项上的变化要显著高于对照组。由此说明了心理干预对哮喘患者有效应对策略的建立及更积极地利用现有社会支持方面所起的作用。

Cohen认为。社会支持可通过改变个体对周围环境的认知或推进个体正确应对方式的形成的途径来减轻或缓解应激所带来的心身损害的程度。在社会支持的三个方面中，无论是客观支持(即实际的支持)，还是主观支持(即体验到的或情感上

的支持)，决定患者最终生活质量状况的，是如何将客观存在的资源以及自己所感受到的巨大的支持，转变为应对疾病所带来的困扰所采取的努力，也就是对社会支持的利用程度。本文相关及回归分析的结果也显示了对社会支持利用度的提高能够显著预测患者生活质量的提高。因此。在哮喘心理干预的过程中，注重小组中组员间的相互认同与尊重，发挥组员间长期的相互信任与支持关系的建立；在临床治疗以及针对个体的心理咨询过程中，医生以及治疗师注重鼓励患者敞开心扉，积极地接受并有效地利用现有的各种支持，将对哮喘患者的生活质量产生深远的影响。

在应对策略方面，面对在很多研究中往往被认为是积极的应对方式，而屈服则是消极的应对方式。本文结果显示，经过干预的实验组患者屈服的应对策略使用的相对较少，而这种屈服的应对方式的减少恰恰是患者生活质量提高的重要影响因素。因此，在哮喘心理干预的过程中，如何通过有效的手段重新点燃患者的希望，找回失去的信心，从而以更积极的方式来应对疾病所带来的挑战尤其显得重要。本文的研究结果还发现，在治疗前实验组较对照组较少使用回避的应对策略，治疗及干预结束后，两组间的回避应对没有明显差异，同时，在第二次测查一第一次测查的差值比较上，实验组患者在回避的减少上显著低于对照组患者。这说明经过干预的实验组患者相对于对照组患者来说，仍然使用了较多的回避应对策略，这与Hesselink等的结果可能有所矛盾。然而，王建平等认为，对于回避所包含的两种心理成分即分心和被动放弃而言，分心是一种避免不安和烦恼的适应性行为，运用这种方法较多的病人较少关注他们的健康。较少心境障碍，焦虑水平较低。而本研究中放松及意象想象训练的方法在一定的程度上能暂时缓解疾病对患者情绪及心理上的影响，使患者处在一种忘记，了烦恼、身心愉悦的感觉之中，从而起到分心的作用。因此，暂时的回避对于发作期住院的患者来说更可能是一种有效的保护手段。但对于处在缓解期的哮喘患者的影响还需作进一步的跟踪研究。

5结论

集知识教育、团体心理辅导、放松及意象想象训练为一体的系统的心理干预措施能够显著改善哮喘患者的生活质量。哮喘患者屈服应对策略的减少以及对社会支持利用程度的提高是心理干预最终改善哮喘患者生活质量的重要的中介途径。