大隐静脉高位结扎剥脱联合腹腔镜交通支离断治疗下肢慢性静脉功能不全

秦 伟，蔡小勇

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心，广西 南宁 530007)

大隐静脉高位结扎剥脱联合腹腔镜交通支离断治疗下肢慢性静脉功能不全

秦 伟，蔡小勇

(广西医科大学第一附属医院微创外科中心，广西 南宁 530007)

目的：探讨大隐静脉高位结扎剥脱术联合腹腔镜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)在下肢慢性静脉功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)中的临床应用及治疗价值。方法：选择2008年5月至2008年9月收住的下肢静脉曲张患者17例(22条患肢)，高位结扎大隐静脉主干及其5条属支并剥脱曲张的大小隐静脉团，联合腹腔镜行深筋膜下交通支离断。结果：所有患肢曲张静脉及静脉团消失，切口一期愈合，下肢酸胀及沉重感逐渐减轻，局部瘙痒及创面疼痛缓解，全部病例随访6～12个月，无静脉曲张复发，原有下肢慢性溃疡均愈合。结论：大隐静脉高位结扎剥脱联合SEPS手术，创伤小、恢复快，对治疗下肢慢性静脉功能不全大隐静脉曲张的病人具有良好的效果。

下肢慢性静脉功能不全；大隐静脉高位结扎剥脱术；腹腔镜下交通支离断术；交通静脉

下肢慢性静脉功能不全(Chronic Venous Insufficiency，CVI)是一组由于股静脉瓣膜功能不全、静脉阻塞、骨骼肌泵功能不全导致的下肢血液倒灌、回流受阻所致静脉主干高压、皮肤微循环障碍的综合征，临床表现为大隐静脉曲张、小腿或内踝区溃疡、足靴区皮肤色素沉着、下肢水肿等。在其病理发展过程中，深浅静脉交通支倒流是一个重要的原因。我们采用大隐静脉高位结扎剥脱术联合腹腔镜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)治疗下肢慢性静脉功能不全，取得较好疗效，现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1一般资料自2008年5月到2008年9月，我科共收治下肢静脉瓣膜功能不全患者17例，22条患肢。男11例，女6例。年龄38～67岁，平均48岁。病程2～25年。根据1994年美国静脉学会的下肢慢性静脉疾病的CEAP分类法[1]，达到2级(静脉曲张)5例，达到3级(水肿)3例，4级(皮肤色素沉着、湿疹和皮肤硬化)9例。均无高血压及糖尿病。所有患肢经下肢顺行静脉造影或彩色多普勒超声探查提示有浅静脉、深静脉及交通支返流，排除深静脉血栓及瓣膜功能不全。

1.2方法

1.2.1大隐静脉结扎与抽剥 全身麻醉后，消毒手术野、铺巾。取患侧腹股沟韧带终点内1/3并向下2cm处作一纵行切口，剪开深筋膜，分离出大隐静脉5大属支，逐一结扎、剪断。于大隐静脉入口下1.5cm处上血管钳，离段大隐静脉，近端双重结扎；将静脉剥离器以大隐静脉远端腔置入，向下开始抽剥大隐静脉至膝关节内侧下方；继续向下抽剥小腿内侧迂曲成团静脉，抽剥胫前大小隐静脉之间交通支迂曲静脉，向下抽剥到内踝下方，完成大隐静脉抽剥。

1.2.2SEPS 膝部稍屈曲，在做大隐静脉抽剥时膝关节内侧下方出口(相当于胫骨粗隆下4～6cm处)处扩大切口至1cm，游离皮下脂肪、切开深筋膜达筋膜下，插入10mm Trocar，注气，维持压力25～30mmHg，插入腹腔镜，用腹腔镜镜头在直视下推剥筋膜下间隙，间隙稍扩大后，在第一切口内下侧4cm，腹腔镜指引下打第二个Trocar，直径5mm，作为操作孔，由该孔放入超声刀，分离筋膜下间隙，直到看见粗大的交通静脉，用超声刀直接离断，直至内踝，将交通支静脉全部离断，放出CO2气体，缝合切口，松开止血带，结束SEPS手术。术后抬高患肢、弹力绷带包扎。

2 结 果

患肢切口均一期愈合，无感染发生，曲张静脉支及静脉团消失，下肢酸胀及沉重感逐渐减轻，局部瘙痒及创面疼痛缓解。全部病例随访6～12个月，无静脉曲张形成及溃疡发生。

3 讨 论

在下肢慢性功能不全的发展过程中，交通支静脉具有重要的作用。一方面，在发生浅静脉返流时，如交通支静脉瓣膜功能正常则由交通支向深静脉系统返流的血流增多，引起静脉高压，深静脉扩张，继而发生深静脉功能不全；另一方面，如交通支向浅静脉的异常逆流可引起小腿静脉淤血，局部微循环改变，毛细血管堵塞，白细胞附壁和渗出，大量积聚于毛细血管周围，导致中性粒细胞激活及炎症反应的发生、发展，造成皮肤组织的营养障碍，出现久治不愈的溃疡[2，3]。程勇等[4]通过对106例慢性静脉功能不全患者的126条肢体采用顺行静脉造影检查，共发现小腿功能不全的交通支402条，其中有307条分布于内侧，提示小腿内侧交通静脉返流是引起足靴区皮肤色素沉着和慢性溃疡的主要原因。在小腿中下段有3支重要的穿通静脉，称为Cockeet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，分别位于内踝后方和内踝上方，约在从足跟向上6、12、18cm处。其瓣膜功能不全与大小隐静脉曲张的发生和静脉淤积性溃疡的形成有密切关系[5]。如能阻断交通静脉内的异常返流，则可从血流动力学方面改善交通静脉功能，从而达到治愈静脉性溃疡的目的。

传统的开放手术行小腿交通静脉离断必须在小腿内侧做一20～25cm长的手术切口才能充分游离深筋膜深面，寻找交通支静脉并结扎切断，手术创伤大，恢复慢，并在小腿留下很长的手术瘢痕，女性病人尤其不愿意接受。采用大隐静脉高位结扎剥脱联合SEPS手术与传统的手术相比，具有以下优点：切口小，切口远离病变皮肤能有效降低切口并发症，改善下肢外观。由于对大隐静脉及其5条属支确切结扎并剥脱了曲张的大小隐静脉团，联合腹腔镜直视下对深筋膜下各交通静脉的离断处理，彻底解决了股隐静脉返流的问题，达到了根治性治疗的目的。采用腹腔镜器械于深筋膜下间隙操作，定位准，视野清晰，不易遗漏，可以精确定位筋膜下间隙内的交通支静脉，并对各交通静脉实施确切的离断。避免了传统手术对交通静脉的离断结扎不完全或不正确。据文献报道：对曲张的静脉切除不完全及残留机能不全的交通支静脉被认为是导致静脉曲张再发并出现溃疡的主要原因[6-8]；恢复快，术后能早期下床活动，明显缩短住院时间；效果好，因交通支静脉彻底离断，消除了交通支的异常逆流，溃疡得以迅速愈合。

总结本组病例实施SEPS手术操作体会，我们的经验如下：第一个Trocar口可选择在剥脱大隐静脉时小腿内侧切口出口处，相当于在胫骨粗隆下4～6cm处，可以避免另做一个切口，第二Trocar口在腹腔镜直视下放入，可避免Trocar误入肌肉内；在CO2维持压力下，交通支静脉如悬空样，用超声刀直接离断方便快捷；术后应使用弹力绷带加压包扎，同时按摩腓肠肌以预防深静脉血栓形成，鼓励患者早期下床活动。值得注意的是，下肢静脉系统包括浅静脉系统、深静脉系统和交通支静脉系统，复发性下肢静脉性溃疡大多是三个静脉系统功能不全共同相互作用的结果[9]，因而在治疗下肢静脉性溃疡时，应考虑同时纠正三个静脉系统的功能不全才能有效减少下肢溃疡复发，对深静脉Kistner Ⅲ-Ⅳ度返流的患肢，除了处理浅静脉及交通支静脉外，还应同时行深静脉瓣膜修复。

SEPS手术主要适用于严重的慢性静脉功能不全，即CEAP4级以上，包括皮肤色素沉着、疼痛、皮肤和皮下硬结(C4)、愈合后的溃疡(C5)、活动性溃疡(C6)病例。对有下肢静脉手术史，而静脉性溃疡不愈合或愈合后又复发的病例，SEPS是首选治疗方法。

本组资料表明，大隐静脉高位结扎加剥脱术联合SEPS术治疗下肢慢性功能不全效果确切，达到了微创根治性治疗的目的。但由于本组病例尚少，观察时间较短，远期疗效仍有待临床进一步随访研究。

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[编辑] 一 凡

R654.3

A

1673-1409(2009)02-R023-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.02.007

2009-05-11

秦伟(1981-),男，广西马山人，医师，硕士生，从事腹腔镜外科工作；通讯作者：蔡小勇，电子邮箱：xiaoyong.cai@yahoo.com.cn。