３６例烧伤并发急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）临床治疗分析

逯靖寰　张　艳　罗家旭　李艳红

[摘要] 目的：探讨烧伤后发生ARDS的规律和临床治疗特点。方法：对36例烧伤后并发ARDS病例分组进行比较，对伤情、氧合相关指标PaO₂和PaO₂／FiO₂等进行分析。结果：统计出烧伤并发ARDS的发病率、病死率。危重症生理评分(APACHEⅡ评分)高、烧伤合并吸入性损伤、延迟复苏者易于发生ARDS，氧合指数(PaO₂／FiO₂)对预后有提示作用。结论：早期认识ARDS，积极给予呼吸支持，提高氧合指数(PaO₂／FiO₂)，尽早抗休克抗感染防治MODS对治疗烧伤ARDS有积极作用。

[关键词] 烧伤；吸入性损伤；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

[中图分类号] R644 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）01（a）-022－02

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以严重低氧血症、极度呼吸困难和窘迫为特征的急性进行性呼吸衰竭，非心源性肺水肿，是严重创伤包括重度烧伤后的常见危重并发症。现将我科1991～2007年所收治的1 121例各类烧伤中发生ARDS 的36例患者的资料分析报道如下：

1对象和方法

1.1对象

36例中男性26例，女性10例；年龄最小1岁，最大71岁，平均（40.22±16.49）岁；烧伤总面积(TBSA)15％～98％，平均（64.50±26.16）％；Ⅱ度烧伤面积0～97％，平均（45.50±31.00）％。

1.2诊断标准

36例病人均符合1992年欧美ARDS联席会议提出的新标准：①急性起病；②氧合指数(PaO₂／FiO₂)≤300 mmHg为急性肺损伤(ALI)，≤200 mmHg为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，而不论PEEP水平；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

1.3方法

1.3.1分组根据临床治疗结果分为成活组和死亡组。见表1。

与死亡组相比，*P>0.05，两组间差异无统计学意义，具有可比性

1.3.2治疗对烧伤合并中、重度吸入性损伤者急诊行气管切开术，保持呼吸道通畅；吸氧；监测血气，计算氧合指数(PaO₂／FiO₂)，出现急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征者，给予机械通气，模式为辅助、控制通气、压力支持通气(PSV)、同步间歇指令通气(SIMV)等模式加呼气末正压(PEEP)。

1.3.3统计学处理本文资料均经SPSS 10.0软件处理，计量资料以x±s表示，计数资料百分率，分别用t检验和χ²检验进行显著性检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1发病率

收治各类烧伤1 121例，发生ARDS 36例，发病率为3.2％。

2.2病死率

36例ARSD患者，存活22例，占61.1％；死亡14例，占38.9％。

烧伤ARDS的死亡原因见表2。

烧伤ARDS的主要死亡原因与感染中毒性休克、MOF、呼吸道梗阻相关。

2.3ARDS与急性生理评分、开始休克复苏时间的关系

见表3。

与死亡组相比，*P<0.05，死亡组明显高于存活组，差异有统计学意义

2.4氧合相关指标的比较

见表4。

与死亡组相比，*P>0.05，**P＜0.05

2.5吸入性损伤对ARDS发生的影响

见表5。

3讨论

3.1烧伤并发ARDS危险因素

一般发生在中度以上面积烧伤患者，与伤后病理生理反应(APACHEⅡ评分)呈相关性，即烧伤后机体对损伤的反应。还与休克复苏时间有关，由于休克导致肺组织的血液灌注不足，以及补液后的再灌注损伤，可引起肺毛细血管内皮细胞损伤、使通透性增高而引起肺充血、肺水肿。延迟复苏会使炎性介质、氧自由基增多，导致各脏器组织细胞的脂质过氧化反应造成细胞损伤。也与吸入性损伤有关，由于烟雾及热力的直接损伤，和几十种介质参与的炎症反应，使毛细血管内皮细胞和肺上皮细胞受损，通透性增加，表面活性物质的减少和变性，产生肺水肿。一般认为，烧伤后早期发生ARDS与烧伤休克(低血容量性休克)、吸入性损伤等有关，而晚期ARDS的发生与全身感染(sepsis)或全身炎症反应综合征(SIRS)关系密切[1]。

3.2提高对烧伤并发ARDS的认识水平

ARDS由烧伤、创伤、严重感染等诱发，以功能残气量减少，肺顺应性降低，肺内分流增加为病理生理特点，临床上表现为呼吸增快、呼吸窘迫和顽固性低氧血症的一类综合征[2]。烧伤后由于创面存在，外涂磺胺嘧啶银，给持续心肺监测、拍X线胸片等诊断手段带来困难，所以血气分析是重要的监测手段。从表4可以看出，虽然PaO₂比较差异无统计学意义，但氧合指数(PaO₂/FiO₂)比较差异有统计学意义。因此氧合指数更具临床意义，并可提示预后。

对烧伤并发ARDS采取积极的预防和治疗措施。包括早期休克复苏、早期给予高浓度氧气、早期机械通气。对合并吸入性损伤者，早期预防性气管切开，给予机械通气，用压力支持(PSV)+PEEP，或同步间歇指令通气(SIMV)+PEEP，必要时给予控制通气(CMV)，尽力提高氧合指数(PaO₂/RiO₂)。同时注意积极防治感染和MODS。由于ARDS的肺部病变和病理过程的不均一性[3]，使用烧伤翻身床来改变体位是改善PaO₂又不影响机械通气的好方法。烧伤翻身床本采是防止大面积烧伤创面长期受压的工具，对合并ARDS者可以用烧伤翻身床来改变体位，尤其是俯卧位通气，可以增加功能残气量(FRC)、增加膈肌运动的效率，分泌物较好地引流和体位改变使严重的通气/血流(V/Q)比例失调得到改善[4，５]。

[参考文献]

[1]刘大为.危重症医学主治医生600问[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1998.183.

[2]黎鳌.烧伤治疗学[M]．北京：人民卫生出版社,1995.28．

[3]刘大为.21世纪医师丛书危重症学分册[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2000.149．

[4]俞森洋．现代机械通气的监护和临床应用[M]．北京：中国协和医科大学出版社,2000.427．

[5]苏学会,杨明,刘桂荣.肺保护性通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征的临床观察[J].中国医药导报,2007,4(7):40.

（收稿日期：2008-11-10）