２０例嵌顿性腹股沟斜疝外科治疗体会

乔卫东

【摘要】 目的 探讨嵌顿性腹股沟斜疝的诊断和外科治疗。方法 回顾性分析本院自2005年10月至2008年10月收治的20例嵌顿性腹股沟斜疝患者的临床资料。结果 20例术后均痊愈出院。疝内容复位疝修补术后出现腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股沟区长期疼痛达3个月以上者1例。结论 应明确嵌顿性腹股沟斜疝的临床症状与体征，减少误诊率，掌握嵌顿性腹股沟斜疝的手术时机，采取合理的手术方法是提高嵌顿性腹股沟斜疝临床治愈率的关键。

【关键词】嵌顿性腹股沟斜疝；诊断；外科治疗

腹股沟斜疝若发生嵌顿则危害性极大,如果不在肠管发生绞窄、坏死之前将被嵌顿的肠管回复到腹腔,则后果相当严重。2005年10月至2008年10月共收治了腹股沟嵌顿性斜疝20例,均进行了手术治疗,现将诊治体会讨论如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共20例,其中男19例,女1例,年龄8个月至80岁,其中8个月~15岁6例,16~60岁5例,60岁以上9例。嵌顿时间1 h~5 d，平均19 h，≤10 h 12例,>10 h 8例。左斜疝7例,右斜疝12例；复发性斜疝1例。有腹压增大因素6例。

1．2 诊断与治疗 20例中18例有反复腹股沟、阴囊出现肿块,休息后多可自行还纳的腹股沟疝病史。本次发病后腹股沟、阴囊肿物不能还纳疼痛,腹痛或哭闹不停(儿童)。10例腹股沟肿物出现2 h后,开始出现前述表现,2例24 h后才出现局部轻微的疼痛。直接手法复位或镇痛、解痉后手法复位疝内容物不能还纳,进行急诊手术治疗,确诊腹股沟斜疝。疝内容物是小肠16例,大网膜2例,大网膜+肠管2例，肠内容物有固体颗粒2例,被嵌顿的肠管长5~21 cm,平均9．8 cm。内环口直径1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例。手术方式:腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎术9例,腹股沟斜疝疝囊高位结扎和修补术9例,其中肠部分切除术2例。

2 结果

本组20例术后均痊愈出院。疝内容复位疝修补术后出现腹膜炎1例,切口感染1例,右腹股沟区长期疼痛达3个月以上者1例。

3 讨论

3．1 诊断及误诊原因分析 腹股沟嵌顿性斜疝是普外常见急诊,发生于疝环狭小而腹压骤升时,表现为疝块突然出现,伴有进行性加重的胀痛,诊断一般不难。误诊的原因主要有以下几个方面：①医师经验不足,检查不仔细是主要原因：医师对疝的发病及可引起的临床表现认识不足,缺乏全面系统的诊治经验,又未能按常规暴露全腹进行彻底检查；却根据患者出现的症状、体征,草草做出诊断；本组误为肠梗阻2例,1例直到剖腹探查后才确诊,肠梗阻的原因中约有8%系疝嵌顿所致,临床医师不能忽视这一点；②婴幼儿主诉多不清,情绪紧张,检查不配合,给诊断带来一定困难，医生必须亲自观察和检查,不能随便听信家长推述；③老年患者疝嵌顿时有痛阈高、反应差、自检能力差而就诊时间长的特点。据美国健康统计中心资料腹股沟疝手术患者中约34%是65岁以上的老人^[1]。我国同样老年人斜疝发病率高。本组60岁以上老年人9例,占45%。老年人多有患疝多年史,精神迟钝,加之常伴有便秘、尿路不畅、肺气肿等,使疝嵌顿绞窄的机会大增。另外伴有糖尿病、高血压、肺心病等,一旦发生疝嵌顿至肠梗阻,可使病情加重而掩盖疝的存在。对老年患者过多考虑肿瘤也会影响诊断。因此,对急性肠梗阻的老年患者应常规检查腹股沟区域,以免遗漏绞窄疝,酿成后患。

3．2 内环口、肠内容物与嵌顿的关系 ①腹股沟管在不同的年龄段其大小不同,小儿腹股沟管短小且狭窄,新生儿的腹股沟管约为1．2~1．5 cm,3~5岁为2．0~2．5 cm,而成人为4．0~4．5 cm,造成小儿斜疝嵌顿的机会明显多于成人^[2]。本组内环口直径1．2~5．1 cm,平均2．4 cm,≤2 cm者9例,占45%。嵌顿除了与内环口和疝囊壁的解剖有密切的关系外,与肠的内容物诱发也有关。本组肠内容物有固体颗粒2例中,内环口直径甚至达到4 cm,手术时发现内环口的内下方向还有空隙,没有形成真正的环状嵌闭,将肠管内容物返回近端消化管,可以使被嵌顿的肠管回复腹腔,遇见的有形固体颗粒食物渣有水果和疏菜的子粒或皮,人体不易消化。近端消化管内的内容物随肠蠕动到疝囊内的肠管内,疝囊内肠管的蠕动功能因嵌顿受到损害,食物渣停留在被嵌顿肠管的远端,排泄发生障碍,肠内容物增多,肠管扩张,压力增高,加重水肿和血运障碍。

3．3 对嵌顿性斜疝的治疗体会

3．3．1 手术时机 腹股沟斜疝嵌顿存在疝内物绞窄的可能应尽快手术治疗。嵌顿时间少于10 h的可试行手法复位,超过10 h,局部有压痛、张力大,手法复位的成功率低,并且增加疝内容物的压力,加重肠管缺血,宜直接手术治疗。笔者体会疝发生2 h内可以完成手法复位,但必须做心电图、X线透视血常规、凝血酶原时间、肝功能、肾功能、电解质、术前谈话等最基本的手术前准备工作。

3．3．2 嵌顿松解 切开疝囊后观察到肠管未绞窄情况下,不宜过多翻动肠管,直接用食指检查内环口的张力及周围的间隙,及时切开松解内环口,回复肠管;如果内环口有1 cm以上的间隙也可将肠管内容物回复到近端肠管后回复肠管,不一定切开内环口。

3．3．3 肠坏死是否修补 由于部分肠切除时存在污染切口而感染使修补失败的风险,如果真正能做到有效保护切口,也可修补。本组有2例修补成功,将肠管拉出相对多些,放两层血垫,第一层(上层)干燥,靠近坏死肠管;第二层(下层)湿水血垫,靠近有活力的肠管及切口,用止血钳夹住防止肠内容物漏出,肠管切口用稀碘伏消毒,吻合时将上层血垫移出,污染的器械手套更换。结扎疝囊后先用生理盐水冲洗,再用稀碘伏消毒切口,目的是利用上层血垫吸附清除污染物保护切口。

3．4 手术后并发症的防治 ①迟发性肠坏死:术中慎重判断肠管活力,并注意检查肠系膜；②切口感染；③阴囊血肿、切口血肿:多由于手术操作粗糙,剥离面过大,创面止血不彻底,松解内环口时伤及腹壁下血管所致；术中注意彻底止血,一旦发生阴囊血肿,不必急于穿刺,少量则待其自行吸收,较多则待出血稳定后,在严格无菌操作下穿刺抽吸或切开阴囊清除血肿；松解内环口时勿损伤腹壁下血管；④中毒性休克、呼吸衰竭、急性左心衰:对老年患者特别注意充分术前准备,术后抗感染支持治疗,注意输液速度和输液量；⑤腹股沟区持续疼痛：主要因损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经所致,因此术中应仔细解剖,在很好地掌握腹股沟区解剖的基础上“层层”把关,减少腹股沟区神经损伤。

参考文献

［1］ Rutkow IM,Robbins AW.Demographic classification and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States.Surg Clin North Am,1993,73(3):413-415.

［2］ 周忠信,邓小耿.小儿腹股沟沟斜疝诊治分析.中国现代普通外科进展,2001,4(1):58-59.