心包积气１例分析

2009-02-18高艳玲林宏扬梁亚风刘鲁沂

中国实用医药 2009年2期

高艳玲　林宏扬　梁亚风　刘鲁沂

1 病例报告

患者男，35岁，因头外伤后意识障碍3 h入院。既往身体健康。入院查体：T36．7℃ P98次/min，R18次/min，BP116/78 mm Hg 发育正常，被动体位，昏迷状态，查体不合作。GCS评分：E1V1m²，左侧小瞳孔，约2 mm,右侧瞳孔散大，约5 mm，光反射消失。颈软，气管居中。胸部无畸形，无皮下气肿及压痛，胸廓动度正常，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性啰音，心率80次/min，律齐，无病理性杂音。腹部平软，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4~5次/min。脊柱、四肢无畸形。影像学检查：颅脑CT显示：脑内血肿，蛛网膜下腔出血；胸部正侧位X线片：正常。生化全套：TBIL 29．4 umol/L，DBIL 7．2 umol/L，IBIL 22．2 umol/L，AST 190 IU/L，ALT 103 IU/L，BUN 8．69 mmol/L，CK 4318．00 IU/L，LDH 780．00 IU/L 血糖5．4 mmol/L 余均正常；尿常规：红细胞1162．5个/ul；DIC系列：正常；血常规：WBC 8．44×10₉/L，N 86．1%，RBC 5．43×1012/L，HGB158 g/L，PLT 203×10₉/L。

入院后根据病史考虑为闭合性颅脑损伤（重度），立即给予甘露醇脱水降颅压，同时急症行颅脑CT检查，检查完返回途中患者出现严重喘憋，考虑为呕吐物致呼吸道梗阻，立即至急诊抢救室，清除呼吸道分泌物，并给予气管插管，建立呼吸通道，人工辅助呼吸，患者喘憋症状缓解。颅脑CT结果显示，左侧基底节区脑内血肿，蛛网膜下腔出血，中线结构无明显受压移位，因4暂无明显手术指征，而转入ICU进行保守治疗。转入后给予机械通气（SIMV模式）、降颅压、抗感染、营养支持及维持水、电解质、酸碱平衡等处理，患者自主呼吸逐渐恢复，呼吸模式改为CPAP模式，因患者痰液较多，拔管困难，为减少感染机率及长时间气管插管可能带来的不良影响，遂为患者行气管切开术，术后患者间断脱机观察，发现患者仍时有吸气性呼吸困难表现，双肺听诊可于双肺上野闻及大量哮鸣音，而双肺中、下野呼吸音低，考虑有气道痉挛，给予氨茶碱、甲泼尼龙静脉推注后症状可获得缓解，于气管切开术后第2天患者再次发生呼吸困难时查体发现颈部、前胸部有皮下气肿，急行床头胸片检查，结果示：纵隔、心包积气(Pneumopericardium)（详见图1）。因积气量较少，考虑呼吸困难的主要原因仍为气道痉挛而未予特殊处理。1周后复查胸片，结果示：纵隔、心包积气消失。住院20 d病情相对稳定，脱离呼吸机2 d后转回神经外科病房进一步治疗。

2 讨论

成人心包积气临床很少见，多发生于心脏、食道、胃溃疡等外科手术后。非手术并发的心包积气则多见于心包与邻近空腔脏器间形成瘘道而致，如胃溃疡穿孔、食道肿瘤浸润破入心包、膈下脓肿如肝脓肿破入心包、肺脓肿破入心包、气胸破入心包等。本例患者既往健康，本次入院时胸部正侧位X线片未见异常，机械通气及气管切开术后行床头胸片检查发现纵膈、心包积气，查体有皮下气肿，考虑其发生原因很可能与气管插管机械通气所致机械性肺损伤及气管切开术有关，由于在气管插管机械通气到行气管切开术之前未行胸片检查，因此很难确定发生纵隔、心包积气和皮下气肿的具体病因。

心包积气在胸部X 线片上有特征性表现,诊断并不困难。胸部X线主要表现为心影周缘出现透明线，积气量大时可形成“横膈连续征”。正常胸部正位片上，横膈中央部分因与心脏和纵隔相连，不能分开，因此无法显示，只能显示横膈的左右部分。在心包、纵隔积气时，纵隔与横膈之间形成双对比，使膈肌的中间部分显影，左右横膈相互连成一线，形成横膈连续征。

临床表现随着心包积气量的多少及产生速度的快慢而不同，若短时间内发生大量积气，可迅速发生心包填塞，引起心包腔内压力上升,使心包的顺应性下降,心室舒张期充盈减少，致每博排出量减少及心输出量减少，引起休克等情况,若不能及时采取相应应对措施如心包穿刺抽气或置管，并积极纠正引起心包积气的原发病变，可导致严重后果，若心包积气量较少，临床症状较轻，原发病因得以纠正，可不予特殊处理，心包积气可逐渐吸收消散。

治疗上主要包括：①生命体征监护：除监护心电图了解心律和心率的改变外,尚应监测ST 段动态改变了解心包病变情况；②吸氧：可减轻呼吸困难；③镇痛：适当的止痛镇静,消除紧张情绪,缓解心包疼痛；④补充血容量,必要时静滴升压药纠正低血压、休克；⑤心包穿刺：心包穿刺放气是缓解心包积气症状的重要方法,对张力性心包积气更是急救的重要手段；⑥抗感染：心包积气往往有与外界相通的瘘道,易导致感染，故应使用相应的抗感染药物^[2]。