类风湿病合理治疗方法的研究进展

266071 济南军区青岛第一疗养院 江 东

类风湿病合理治疗方法的研究进展

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目的 类风湿病患者因治疗不当，会使病情迁延不愈，甚至危及生命，为了纠正类风湿病患者对激素、免疫抑制剂等治疗用药存在一定的错误认识。方法 掌握好在疾病的不同阶段采取不同的治疗方法，合理应用药物的剂量、疗程和方法。结果 可以明显减少药物的副作用。结论 当前生物制剂和基因疗法的研制和开拓，为改善类风湿病预后和今后治愈带来了希望。

类风湿病；治疗；研究进展

类风湿病有“不死的癌症”之称，其顽固性和致残性给患者带来了巨大的痛苦。近年来随着对类风湿病病理生理研究的进展，治疗药物从单纯的止痛药，到现在的强调早期联合使用改变病情的药物，治疗方案也由传统的“金字塔”方案到各种治疗方案的并存。一些新型免疫调节药、生物制剂和不良反应少的抗炎镇痛药的相继问世，生物制剂和基因疗法的不断研制和开拓，为改善类风湿病预后和今后治愈带来了希望。临床实践已经证明，类风湿关节炎(RA)的治疗原则应是强调早期治疗、联合用药及个体化方案，既要给予非甾体抗炎药等药物缓解关节肿痛及全身症状，又要及时加用慢作用抗风湿药，以便从根本上使患者的关节病变减缓或停止。

1 研究现状

1.1 非药物治疗 急性期应适当休息，尤其是发热及内脏累及的患者，应减少活动，卧床休息。慢性恢复期应适当地进行关节的功能锻炼，可进行理疗，防止肌肉的萎缩，尽可能保持关节的功能。此外应加强对患者的健康教育，让患者了解与本病有关的基本知识，使患者积极参与制订治疗方案，并指导其如何保护关节、如何保持体能、如何进行适度的关节运动以及增力训练等，增强战胜疾病的信心。

1.2 早期治疗 现有研究证明，RA在发病3个月后即可出现影像学(MRI)的关节软骨或骨质破坏，而且在发病之初这些变化可能就已经开始。因此，国际公认的RA治疗窗口期为3个月，即最好能在发病3个月开始慢作用抗风湿药的治疗。及时正确地应用慢作用抗风湿药可以使得大多数患者病情完全缓解。

1.3 联合用药 尽管少数轻症病例单用一种慢作用抗风湿药就可能有效，但大多数病例都需同时应用两种或两种以上的慢作用抗风湿药才能使病情得到控制。临床研究证明，联合用药的治疗效果明显优于单一用药，而且其药物不良反应发生率也没有明显增加。值得注意的是，有些轻症患者在病情长时间稳定后，还有出现病情反复的可能，尤其是在血清中有高滴度自身抗体和免疫球蛋白的患者中，病情出现反复的更为多见，这意味着临床症状改善与病情完全缓解并不等同，血清中自身抗体的滴度明显减低才是病情完全控制的必要条件。因此，在注意避免药物不良反应的同时，患者需要接受足量、足疗程的慢作用抗风湿药联合治疗。

1.4 治疗方案个体化 治疗方案的个体化对症状的长期缓解及减少不良反应至关重要，单纯强调疗效忽视不良反应，或是因为过分担心不良反应而不给予规范治疗的倾向均不可取。选择疗效好而又无明显不良反应的个体化治疗方案才是改善预后的根本所在，因此要特别注意患者的个体差异。1987年美国风湿病学院(ACR)依据广泛的证据提出2002年类风湿关节炎处理指南，提出全面评价患者疾病病情和制订合理治疗方案的步骤。“金字塔”方案是治疗类风湿关节炎的经典方案。即主张从一线药物开始，不能控制病情再加用改变病情药物（二线药物），若仍然无效，则选用肾上腺皮质激素。目前采用两种或两种以上慢作用药物联合治疗已成为国内外学者的共识。甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹三药联合治疗是目前被认为是最好的联合治疗方案。临床上应全面评价和分析患者病情，依据病人实际情况选择治疗药物、选择治疗方案和药物剂量应个体化[1]。对重症RA或血清中有高滴度自身抗体及多种自身抗体阳性者应给予二联或三联慢作用抗风湿药；年轻的患者避免使用雷公藤；对于经正规慢作用抗风湿药治疗无效等难治性患者，可采取免疫净化（如免疫吸附）等治疗；对关节腔积液者应及时给予穿刺抽液和关节腔内注射治疗，但应注意用药次数不可过多。

1.4.1 非甾体抗炎药效果不好应及时更换 合理使用抗炎镇痛药要依据每个药物半衰期而定，用药应该强调个体化。一般药物使用数日后即可生效，如服用足量3～4周后仍无效则应考虑换药。当使用一种无效时，千万不可自行加用另一种非甾体抗炎药(NSAIDs)，联合应用其疗效不仅不增加，反而会使不良反应增加。用药期间应定期检查血尿常规和肝肾功能。关节炎患者的疼痛多发生于午夜12时到凌晨2时，故用药应考虑早晨用量略减少，晚间加服1次。

1.4.2 激素不是首选药物，合理应用利大于弊 一般来说，正确使用非甾体抗炎药并联合慢作用抗风湿药，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者在非甾体抗炎药疗效欠佳或不能耐受，作为过渡治疗时才考虑使用激素。临床实践证明，激素强大的抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用能使许多患者病情得到控制，生活质量明显提高，生命延长。如果患者属于激素适应证，尽可能使用小剂量，适用短疗程的患者就不宜长期应用，能口服的就不要注射，长期大剂量使用激素起效后要缓慢减量，否则病情可能会复发。在部分患者出现反复关节腔积液时，可采用关节腔内注射曲安奈德等缓解病情，但原则上两次注射的间隔不少于3个月。

1.4.3 免疫抑制剂副作用需定期监测 所有的RA患者都应考虑接受抗风湿药(DMARDs)治疗。任何确诊为RA的患者，如果具有进行性的关节疼痛、明显的晨僵或疲劳、活动性滑膜炎、ESR和CRP持续高水平、或影像学表现关节损害，不论使用NSAIDs是否能充分缓解症状，都应在确诊后3个月之内开始DMARDs治疗。对于任何存在持续性滑膜炎以及关节破坏而未治疗的患者，都应即刻开始DMARDs治疗以防止和减缓进一步破坏。一些患者在拿到免疫抑制剂后会发现，说明书上写的抗肿瘤药物，副作用如何如何大。部分患者会因此自行减少药量，甚至不敢服用。其实医生在给每位患者开具处方时就已经想到了这些，都是根据每位患者的具体病情，权衡利弊后才作出的用药决定，因此患者一定要遵医嘱服药，并定期监测副作用。该类药物的不良反应包括消化道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制，长期应用可降低机体免疫力。

1.5 手术治疗 急性关节炎严重疼痛，局部有渗液时可抽降渗液，并注入类固醇抗炎药，再使用夹板固定关节。腕及足下垂时可夹板固定及理疗；持续性滑膜炎可考虑行滑膜切除术；肌腱破裂及神经受压迫者应考虑手术治疗；后期关节畸形及严重障碍者也可手术治疗，如关节成形术、关节固定术、截骨术、人工关节置换术及伸侧肌腱重建术等。滑膜切除手术虽然可使滑膜炎症得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。

2 发展趋势

2.1 生物制剂可控制症状及延缓病情 尽管目前类风湿的病因尚不清楚，但已经明确多种免疫因子在类风湿的发病中起着关键作用，肿瘤坏死因子即是其中之一。而生物制剂就如同精准的“导弹”，直接针对这些免疫因子抑制它们的作用，从而控制症状及延缓病情。最近对RA发病的分子生物学机制的认识有了很大进展，发展了一系列抗RA新生物技术药物，被誉为“类风湿病治疗的里程碑”[2]。近年出现的第一代生物制剂，以对抗导致关节炎的“肿瘤坏死因子”来控制病情，比单靠止痛药和抗炎药更有效控制病情。该类药物价格昂贵，疗效很好，不过，仍有四成患者对第一代药物缺乏反应。除缺乏远期的安全性资料外，胃肠外给药、药物费用昂贵是这类药物的不足之处。TNF-α拮抗剂并非对所有的RA患者都有效，而且停药后病情会反复。患者应切记这类药也不是“神药”，并非打上一针或输一次液就能把病治愈，还需要配合一些传统的免疫抑制剂才能收到良好的效果。

2.2 抗原变构肽有望用于类风湿关节炎的治疗 从干细胞水平和基因水平研究RA患者的免疫功能，以期对RA发病机制的探索开辟新的途径，并从根本上治愈RA，目前正在探索中[3]。最近我国首次证实了抗原变构肽有望用于类风湿关节炎的治疗。类风湿关节炎抗原多肽和特异性T细胞相互识别的过程可以被抗原结构肽竞争性抑制，阻止下游的自身免疫应答，进而抑制和减轻类风湿关节炎及炎症损伤。这种非抗原性变构肽通过抑制致病性抗原对免疫细胞活化的作用，从类风湿关节炎病的起始环节抑制该病的病理过程可以达到“治本”的目的。这种新型多肽还可以干扰与主要致病性抗原结构类似的多种抗原与免疫细胞的结合。因此，可阻止多种类风湿关节炎靶抗原的致病作用。通过特异性抑制抑制致病抗原在致病中的启动作用，有针对性地阻止异常免疫反应，可达到更好的疗效且减少不良反应。这种非抗原性的变构肽可以明显抑制关节炎造成的骨质破坏及关节畸形，并减少血清中的致病分子。类风湿关节炎有望从源头治起。

1 姜林娣，梅振武.类风湿关节炎.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社，2005.2553-2556

2 黄烽，汤仲明.治疗类风湿关节炎和银屑病等免疫疾病的生物技术药物.生物技术药物——概论与实用手册.北京:化学工业出版社，2007.194-196

3 胡大伟，鲍春德.类风湿关节炎的发病机制与治疗进展.现代内科学进展.上海:上海科学技术文献出版社，2005. 707-711

1005-619X（2009）01-0095-02

2008-03-27）