腹部手术后胰瘘27例分析

菅志远 兰明银 张敏 曾少波 江斌

·论著·

腹部手术后胰瘘27例分析

菅志远 兰明银 张敏 曾少波 江斌

目的分析总结腹部手术后胰瘘的诊断和治疗方法。方法对27例腹部手术后胰瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果全组患者中有25例根据引流液中淀粉酶含量、2例采用穿刺抽液检测淀粉酶确诊。4例采用超声引导下穿刺抽液，5例进行再次手术引流。15例患者采用肠内营养，6例采用全静脉营养，6例采用静脉加口服营养治疗。全组病死3例，均为静脉营养组患者。13例带管出院，其中出现假性囊肿再次手术2例，其他11例出院后平均带管时间(9.0±3.2)个月。采用口服、肠内和静脉营养组患者的平均住院治疗时间分别为(36.3±10.2)d、(57.6±17.3)d和(63.3±33.4)d,相差显著(F=3.49，P=0.049)；采用和不采用生长抑素药物治疗患者的平均治疗时间分别为(53.5±20.3)d和(51.5±21.0)d，无显著差异(t=0.207，P=0.838)。结论提高对胰瘘的认识，充分引流以及合理的营养是提高胰瘘治疗效果的最关键措施。

外科手术； 胰腺瘘； 肠道营养； 引流术

资料和方法

一、一般资料

十堰市太和医院肝胆外科2004年1月至2008年6月因行腹部手术而出现胰瘘的患者27例，其中男性14例，女性13例，年龄28～72岁，中位年龄47岁。胰腺外伤11例，外伤性脾破裂1例，慢性胰腺炎3例，胰头癌2例，十二指肠乳头癌或壶腹部癌2例，胰腺内分泌肿瘤2例，肝硬化门静脉高压症2例，胰腺假性囊肿2例，胰腺真性囊肿1例，胃癌1例。同期因胰腺外伤、急性胰腺炎或其他原因未行手术而出现胰瘘的患者排除在本研究之外。

二、手术方式

4例壶腹周围癌和1例慢性胰腺炎患者行胰十二指肠切除术； 1例胰尾部假性囊肿、1例胰腺外伤和1例慢性胰腺炎患者行胰体尾加脾脏切除；1例胰腺真性囊肿和1例胰腺外伤患者行保留脾脏的胰体尾切除术；6例胰腺外伤的患者行单纯清创引流术；2例门静脉高压症者行脾脏切除加胃底贲门周围血管离断术；2例胰腺头颈部外伤患者行近端缝合、远端胰腺-空肠吻合术；2例胰腺内分泌肿瘤行肿瘤局部切除；1例胰腺头颈部横断伤患者行清创后双侧胰腺-空肠吻合；1例慢性胰腺炎行胰管切开取石胰管空肠吻合术；1例胰腺假性囊肿患者行囊肿空肠Roux-en-Y内引流术；1例外伤性脾破裂者行脾切除术；1例胃癌患者行胃癌根治术。27例患者中仅有1例胃癌根治术患者术后未放置腹腔引流管，其他26例均放置两根或两根以上腹腔引流管；1例胰腺外伤的患者术中在主胰管内放置内径约为1 mm的引流导管，另一端经吻合口置入空肠。10例胰腺外伤、1例胰头癌和1例真性囊肿在手术过程中经近端空肠放置了空肠营养管。

三、术后处理以及胰瘘的诊断

全组有14例患者术后预防性应用了善宁、思他宁等生长抑素类药物，包括9例胰腺外伤、2例壶腹周围癌、1例胰腺假性囊肿、1例真性囊肿和1例内分泌肿瘤患者。

胰瘘的诊断根据引流液或穿刺液中胰淀粉酶含量和血清淀粉酶含量比值严重升高和(或)影像学检查的结果确定。本组1例胃癌根治术患者术后第5天出现剧烈腹痛、腹胀并高热，超声及CT检查发现腹腔积液，经穿刺抽液检查证实为胰瘘；另1例门静脉高压症患者术后第7天引流管拔出后出现腹痛、发热，超声引导下穿刺检查发现脾窝积液并证实为胰瘘；其他25例患者均在腹腔引流管未拔出之前发现。13例在术后短期内出现腹痛、腹胀、发热、恶心、呕吐等临床表现，其中6例同时出现腹腔内感染并形成脓肿；14例患者只表现为腹腔引流液明显增多。记录患者平均住院天数、平均胰瘘治疗天数。

四、统计学处理

结 果

一、胰瘘的治疗方式

27例均应用抗生素抗感染并补充水电解质等基础治疗。21例患者在确诊胰瘘后给予生长抑素类药物静脉持续泵入或皮下注射，应用时间为3～12 d，其中4例因引流不畅经CT检查证实有腹腔内局限积液者，采用B超引导下穿刺抽液(3例)或置管引流(1例)；5例患者采用了再次手术，调整并重新放置引流管，其中3例加行了空肠造瘘；1例门静脉高压症患者腹腔引流管拔出后出现胰瘘，再次经原引流管处放置引流管引流。15例行空肠造瘘的患者采用经空肠造瘘管肠内营养支持治疗；6例采用全静脉营养；6例采用静脉加口服营养。

二、病程、病死率及影响因素

本组27例患者中3例病死。原因为胰十二指肠术后出现胰瘘，未进行肠内营养，最终因严重营养障碍、全身衰竭病死2例，其中1例合并腹腔感染；1例脾切除术后胰瘘患者采用全静脉营养，虽经再次手术引流，最终出现腹腔及肺部严重感染，呼吸衰竭病死。其他24例中13例带管出院，有2例形成假性囊肿，再次行囊肿空肠Roux-en-Y内引流手术治愈；其余11例均在引流液完全消失后顺利拔管。平均引流时间为(9.0±3.2)个月，最长14个月。

15例采用肠内营养患者，均顺利治愈，6例采用静脉营养患者，病死3例，相差显著(P=0.015)。肠内营养(15例)、静脉营养(3例)和口服营养(6例)患者出现胰瘘后的平均住院时间分别为(57.6±17.3)d、(63.3±33.4)d和(36.3±10.2)d，相差显著(F=3.49，P=0.049)。出现胰瘘后未采用生长抑素治疗的6例患者平均治疗时间为(51.5±21.0)d，采用生长抑素治疗的18例患者平均治疗时间为(53.5±20.3)d，无明显差异(t=0.207，P=0.838)。第一次手术后应用生长抑素和未应用者各12例，出现胰瘘后的治疗时间分别为(49.5±20.2)d和(56.5±20.1)d，差异无统计学意义(t=0.850，P=0.404)。

讨 论

腹部手术后出现胰瘘时能否早期发现是影响治疗效果的重要因素。早期发现，及时引流，往往可达到满意的治疗效果；若发现较晚，容易出现腹腔内的严重感染，给治疗带来极大困难[1]。因此，要尽可能在术后早期发现胰瘘。首先要严密观察腹腔引流液的性质，及时测定引流液的淀粉酶含量[2]；及时行影像学检查，发现积液者及时穿刺检查；腹腔引流管置放时间应适当延长，且拔出引流管时应采用先缓慢退管数次后再拔出的办法，以防因术后胰腺创面组织脱落出现的胰瘘或引流管引流不畅而未及时发现。

一旦诊断为胰瘘，首先要保证引流通畅。若已经放置了引流管，且引流通畅，不需特殊处理。本组17例患者均经引流管通畅引流，顺利治愈。若经调整引流管仍引流不畅，腹腔内仍存在积液，可在超声引导下穿刺抽液协助治疗，若穿刺液较稀薄时可穿刺后置管引流。本组有4例患者采用了超声引导穿刺抽液，其中1例超声引导下置管引流，3例顺利治愈。若穿刺引流协助治疗效果仍不佳时，往往需要及时再次手术置放引流管。我们认为，决定再次手术置管时，需尽早进行，否则可能因严重感染或腐蚀导致预后不良。本组6例患者采用再次手术置管，其中5例顺利治愈，1例病死。

营养支持在胰瘘的治疗过程中占有重要位置[3-4]。对于无明显临床表现，且引流通畅的患者，我们主张正常经口进食的方法。本组6例经口营养者均恢复良好。对于胰腺空肠吻合术后胰瘘，不能完全排除吻合口瘘的可能，建议采用空肠内营养治疗。本组15例采用肠内营养，其中3例再次手术时放置空肠造瘘管，无1例病死，而完全采用静脉营养组，有3例患者死亡，即使完全采用静脉营养顺利出院的3例患者，其住院时间也长于肠内营养患者的住院时间。有作者认为，口服或肠内营养可增加胰腺的分泌造成胰瘘愈合困难[5]，但我们认为，只要引流通畅，经口服或肠内营养在改善患者营养状况、保护肠道黏膜、减少细菌易位、增强患者抵抗力、减少感染的优势远远大于其对胰腺分泌刺激方面的不足，且并不明显延长胰瘘的愈合时间[3,6]。

从本组病例看，无论胰瘘发生前或发生后应用生长抑素，对促进胰瘘愈合的速度均无明显的意义[7]。有作者研究认为，胰瘘早期应用生长抑素类药物，可减少胰液的分泌和引流量[8]，但对胰瘘的愈合时间无明显影响，只有当胰瘘形成管状瘘接近愈合时，短时间应用才可促进胰瘘的愈合。对于经短期治疗仍有胰瘘的患者，我们认为只要无明显的腹部症状，且引流通畅，可让患者出院，大部分胰瘘经一定时间后可自行愈合[9]。本组有13例患者带管出院，11例经过不同时间引流后顺利拔管，仅2例形成假性囊肿后再次手术治愈。然而有部分作者认为，对这种情况早期手术可促进愈合，到底早期手术或尽可能保守治疗，可能需要进一步分析总结。

[1] Pannegeon V,Pessaux P,Sauvanet A,et al.Pancreatic fistula after distal pancreatectomy:predictive risk factors and value of conservative treatment.Arch Surg,2006，141:1071-1076.

[2] Molinari E,Bassi C,Salvia R,et al.Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor of postoperative pancreatic fistula:results of a prospective study in 137 patients.Ann Surg,2007，246:281-287.

[3] 丁祥飞，陈佑江，文明波，等.胰十二指肠切除术后胰瘘的预防与治疗.胰腺病学，2007，7：304-305.

[4] 丁文涛，段东明，孙桂森，等.腹部术后胰瘘15例诊治体会.临床外科杂志,2007,15：426-427.

[5] Qin HL,Su ZD,Zou Y,et al.Effect of parenteral and enteral nutrition combined with octreotide on pancreatic exocrine secretion of patients with pancreatic fistula.World J Gastroenterol,2004,10:2419-2422.

[6] Aranha GV,Aaron JM,Shoup M,et al.Current management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy.Surgery,2006，140：561-568.

[7] 曾其强，周蒙滔，韩少良，等.生长抑素预防胰十二指肠切除术后胰瘘及其他并发症的meta分析.中华普通外科杂志，2007，22：694-697.

[8] Alghamdi AA,Jawas AM,Hart RS.Use of octreotide for the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic surgery:a systematic review and meta-analysis.Can J Surg,2007,50:459-466.

[9] Goh BK,Tan YM,Chung YF，et al.Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factors,outcome,and management of the postoperative pancreatic fistula:a 21-year experience at a single institution.Arch Surg,2008，143：956-965.

2009-02-15)

(本文编辑：屠振兴)

Pancreaticfistulasecondarytoabdominaloperations:ananalysisof27patients

JIANZhi-yuan,LANMing-yin,ZHANGMin,ZENGShao-bo,JIANGBin.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,TaiheHospital,YunyangMedicalCollege,Shiyan442000,China

JIANZhi-yuan,Email:jzyuan@tom.com

ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment experience of the pancreatic fistula secondary to abdominal operations.MethodsThe clinical data of 27 patients with pancreatic fistula due to abdominal operations were analyzed retrospectively.Results25 patients were diagnosed by the amylase concentration of the drainage fluid and 2 patients were diagnosed by the percutaneous puncture fluid amylase concentration. Four patients underwent percutaneous puncture drainage by BS-guide.Five patients underwent re-operation drainage. Enteral feeding, total parenteral nutrition, total parenteral plus oral nutrition were applied to 15, 6 and 6 patients, respectively. Altogether 3 patients died, all of these patients were in the total parenteral nutrition group. 13 cases were discharged with draining tubes, including 2 patients who developed pseudocyst and

surgical treatment, and the others 11 patients were discharged with tubes for (9.0±3.2) months. The mean hospital stays for oral feeding, jejunum tube nutrition and total parenteral nutrition groups were (36.3±10.2)d, (57.6±17.3) d and (63.3±33.4)d, respectively; and difference was statistically significant (F=3.49,P=0.049). The mean hospital stays for patients with or without somatostatin treatment were (53.5±20.3) d and (51.5±21.0)d, and difference was not statistically significant (t=0.207,P=0.838).ConclusionsIncreasing the understanding of pancreatic fistula, adequate drainage and rational nutrition played a key role in improving the treatment effects of pancreatic fistula.

Surgical procedures, operative; Pancreatic fistula; Enteral nutrition; Drainage

胰瘘是腹部手术后少见的并发症，常发生于胰十二指肠切除、胰腺良恶性肿瘤切除、胰腺外伤手术、脾脏切除等手术后，其治疗相对困难，预后较差。

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.003

442000 十堰，湖北省十堰市郧阳医学院太和医院肝胆外科

菅志远，Email:jzyuan@tom.com

本文对27例行腹部手术后出现胰瘘的患者临床资料进行回顾性分析。