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慢性胰腺炎相关因素分析

2009-11-27耿平

中华胰腺病杂志 2009年6期
关键词:胰管胆道胰腺炎

耿平

慢性胰腺炎相关因素分析

耿平

慢性胰腺炎(CP)是指胰腺实质内腺泡和小管的反复或持续性损害,胰腺呈广泛性纤维化 、局灶性坏死及胰管内结石形成或弥漫性钙化,可引起腺泡和胰岛细胞萎缩或消失,常有假性囊肿形成。随着人们生活水平的提高,CP发病有逐年增加的趋势。本文回顾性分析东北地区12所综合医院收治的CP患者资料,探讨CP的临床特征。

一、资料与方法

1.临床资料:收集中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、沈阳市第一人民医院、大连大学医学院附属医院、大连医科大学附属第一医院、大连市中心医院、大连经济技术开发区医院、吉林大学医院、吉林市医学院附属医院、黑龙江省医院、哈尔滨医科大学第一附属医院、齐齐哈尔医学院第一附属医院12所综合医院1996年7月至2005年7月确诊为CP的住院患者共985例。诊断符合中华医学会消化病学分会制定的标准[1]。132例通过外科手术行组织学检查确诊,101例经胰腺外分泌 (BT-PABA)试验确诊,其余患者均通过影像学检查确诊。以同期住院的呼吸系统患者979例作为对照组。

2.方法:记录患者地域分布、性别 、年龄 、职业、体重指数 (BMI)、胆道疾病史、饮酒史、病因、症状、体征、影像学检查、血型、BT-PABA试验、治疗方法、胰腺组织病理学检查。

二、结果

1.一般情况:1998年至2005年间,每年收治CP患者分别为30例、69例、88例、103例、145例、138例、167例和218例,发病人数呈明显的上升趋势。患者多为汉族(83%),其次为满族(12%)、朝鲜族(4%)。患者来自辽宁、吉林、黑龙江、山东、内蒙古等省市。CP患者中,男629例,女356例;对照组患者中,男498例,女481例,两组比较具有统计学意义(Plt;0.01)。CP组年龄5~77岁,平均年龄(50±15)岁。CP组工人和干部较多,分别为 348例(35.3%)和261例(26.5%)例。CP组的BMI值最大为23.84,最小为15.50,平均 19.48±1.85;对照组BMI最大值24.65,最小15.57,平均20.36±1.97,两组无显著差异。

2.病因:985例CP患者中,胆源性占 34.3%,酒精性占30.9%,其他病因占22.2%,无明显致病因素者占12.6%。27例患者发病前有类风湿关节炎史,8例患系统性红斑狼疮。男性中以酒精性为主,占40.50%,女性以胆源性CP为主,占37.31%。

CP与是否饮酒、胆道疾病、自身免疫性疾病等因素有明显相关性(表1)。在logistic模型中,性别、是否饮酒、胆道疾病、自身免疫性疾病、年龄等因素均有统计学意义(表2)。

表1 影响CP的单因素分析

注:a:饮酒者的定义为平均每天至少150 g,持续10年或以上者

表2 影响CP因素的logistic模型分析

3.临床症状和并发症:CP患者中,758例(77.0%)为首次入院,227例(23.0%)例为CP复发患者,其中2例患者病情反复发作达6次。80.4%的患者就诊时伴腹痛 ,其中68.1%的患者为轻度疼痛,疼痛评分 (NSR)为0~4分,多位于左、中上腹,伴束腰带状腰背放射痛,取坐位、屈膝时疼痛有所缓解,躺下或进食时疼痛加剧。无痛间期,上腹部常持续不适。36.1%的患者伴腹胀、纳差;15.8%的患者伴皮肤、巩膜黄染;8.7%的患者出现消瘦,3个月内体重减轻3.5 kg以上;另有少数患者伴脂肪泻,每日解稀便数次,可见脂滴。449例(45.6%)患者出现并发症,其中283例(63.0%)患者出现胰腺假性囊肿,均经影像学检查确诊;179例(39.9%)患者出现胆道梗阻征象, B超检查显示有胆道狭窄或梗阻;35例(7.8%)患者出现糖尿病症状;25例(5.6%)出现胸腹水;另外脾静脉栓塞症状4例,上消化道出血3例。

4.治疗方法:321例患者症状较轻,经戒烟、戒酒及改变饮食习惯后症状自行缓解 。

857例(87.0%)行非手术治疗,其中胰酶制剂口服407例、内镜下介入治疗136例。内镜介入治疗包括内镜下胰管括约肌切开术(EPS)69例、内镜下胰管支架置入术45例,内镜下取石17例,内镜下气囊扩张术5例。治疗后随访,86%的患者症状缓解。

128例外科手术治疗,包括胰管空肠Roux-en-Y吻合术35例、胰头十二指肠切除术33例、胰管切开取石术17例、假性囊肿切除术23例、胰体尾切除术15例,经皮肝穿刺胆管引流术+胆管支架置入(PTCD)外引流术7例。

讨论据流行病学显示[2],CP在西方国家发病率为10~15/10万,无规律地分布于世界各地区,在同地区患病率相差较大。我国有报道近10年CP患病率较上世纪50~70年代增加10倍,多见于中年男性,男女比3∶1左右。近年来随着人民生活水平的提高,CP患病率明显增高。本研究显示,12所医院8年间CP患者增加显著。CP病因和发病机制较复杂[3]。西方及亚太地区CP病因与嗜酒有关,约占35%左右,本组酒精性CP占30.9%,胆源性占34.3%。本组5~10岁儿童20例为反复发作的CP史,考虑与遗传有关,但限于技术上原因未作遗传学检查。CP的病程常超过数年,临床表现为无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现,也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。腹痛是最突出的症状,90%的患者存在不同程度的腹痛[4],间隔数月或数年发作一次,初为间歇性,后转为持续性腹痛,多位于中上腹部,可偏左或偏右,可放射到后背、两肋部,为隐痛、钝痛,甚至剧痛,坐位、膝屈位时疼痛可缓解,半卧或进食时疼痛加剧。本组80%以上病例有不同程度的中上腹隐痛伴腹胀恶心,时有腰背部放射痛,很少有剧痛,其中有10例患者反复发作,发作次数在几次至十几次,病程最长达30年。少部分患者有腹胀、纳差、轻度黄疸、消瘦,脂肪泻症状相对较少。本组785例患者出现并发症,主要表现为糖尿病、脂肪泻等胰腺内外分泌功能不足引起的症状。有些病例可出现黄疸、消化性溃疡、胃肠道出血等。目前尚缺乏CP早期诊断的检查手段。影像学检查对CP诊断意义较大,方便、无创性,B超和CT敏感性为60%~70%,EUS敏感性可达90%。故对长期慢性腹痛患者,可先行腹部B超筛选,对阳性患者可行ERCP及EUS检查,若怀疑酒精性CP还可查BT-PABA试验。在我国,胆源性CP较多,主要为胰腺钙化、囊肿、胰管扩张、扭曲及胆道病变,影像学检查尤其重要。治疗上由于CP以慢性腹痛为主,故除病因治疗外,再给予对症治疗,补充胰酶,解除胰管梗阻,降低胰管压力,以缓解疼痛为治疗CP的目的。目前治疗CP疼痛包括非手术治疗和手术治疗,大部分患者经病因及口服药物及介入治疗可缓解。介入治疗主要是内镜下治疗[5-6](胰管扩约肌切开术、内镜下胰管支架置入术、内镜下取石、内镜下气囊扩张术)。外科手术治疗的适应证为:(1)内科治疗不能缓解疼痛,发生营养不良者;(2)合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿者;(3)不能排除胰腺癌者;(4)瘘管形成者;(5)胰腺肿大压迫胆总管引起梗阻性黄疸者;(6)有脾静脉血栓形成和门脉高压症引起出血者。手术方式可采用:(1)胰切除术;(2)胰管减压及引流术;(3)迷走神经、腹腔神经节切除术;(4)针对胆道疾病和门脉高压的手术。手术目的是减轻疼痛,促进胰液流向肠道,预防门脉高压的并发症。由于内镜下治疗以损伤小,缓解率高而日益受到广泛应用。因此,内镜下治疗已成为我国CP的主要治疗手段。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.慢性胰腺炎诊治指南.胰腺病学,2005,5:104-106.

[2] Sarles H,Bernard JP,Gullo L.Pathogenesisofchronicpan-creatitis.Gut,1990,31:629-6327.

[3] 李波,叶田,张虎,等,慢性胰腺炎196例的病因相关因素分析.胰腺病学,2006,3:145-147.

[4] 王洛伟,李兆申,李淑德,等.慢性胰腺炎全国多中心流行病学调查.胰腺病学,2007,7:1-5.

[5] 李兆申,许国铭.胰腺疾病内镜诊断与治疗学.上海:第二军医大学出版社,2004.

[6] 王炳煌. 慢性胰腺炎治疗方法选择,内分泌外科杂志,2008,22:4-6.

2009-08-10)

(本文编辑:吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.06.017

116600 辽宁大连,大连开发区医院

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