药博士信箱

高龄老人可否进行胃溃疡手术

2008年7月的一天，我突然大便大量出血，后经医院胃镜检查，发现2.5厘米×3.5厘米的大溃疡，十天后病理报告显示良性。对此，几个医生各有说法，我认为也各有道理：一种说法要开刀，防止溃疡病变，保守疗法治不了，因为溃疡比较大。另一种说法，我已78岁，年龄大了一些，还有二十多年糖尿病史（目前血糖基本控制在规定范围内），其次心脏也有毛病，因此保守治疗好。

以上两种意见好像都有道理，为此目前无法肯定怎样治疗。请问我该怎么办？

上海徐先生

来信收悉，您患的是胃溃疡并发上消化道出血。据胃镜检查，在胃窦见到2.5厘米×3.5厘米溃疡。一般溃疡大于2厘米称巨大溃疡，巨大溃疡的特点是恶变率较高、治疗困难。但是，您虽是属于高龄患者的巨大溃疡，经胃镜及活检，基本属良性溃疡。这在老年人中较为常见，因为老年人溃疡病的特点是溃疡大、部位经常位于不常见位置、出血等并发症多见，故我们常称为特发性溃疡。另外，老年人溃疡病常见是因为常患有心脑血管疾病，需服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如阿司匹林等药物，这类药物能损伤胃黏膜的诸多防御机制，会引起NSAIDs溃疡。所以，您是否服用此类药物？如果服用，在治疗上要停用，如心脑血管疾病不允许停用，则一定要加服胃黏膜保护药物。

关于治疗问题，首先您目前的诊断是良性溃疡，没有恶变存在，现在上消化道出血已止，未出现任何幽门梗阻等症状，而且溃疡是首次发现，并且是高龄患者，同时患有糖尿病及心脏病。因此，我主张保守治疗。因为现在治疗溃疡病的药物很多，而且疗效均很确切，虽溃疡较大，但仍有很高的治愈机会。最常用的是埃索美拉唑，每次20毫克，一日2次，早晚空腹服用。但在治疗过程中需严密观察，最佳方案是在服药8周后复查胃镜，观察溃疡是否愈合、有无恶变等其他并发症的证据。只有用药物治疗无效，或出现有恶变及其他并发症的倾向时，才考虑手术治疗。

以上仅供您参考。

徐富星复旦大学附属华东医院消化内镜中心主任、主任医师

慢性胃炎要做哪些检查

我2004年因胃口不好、嗳气、口中发酸、舌苔厚白而腻，做胃镜检查，结果是浅表性慢性萎缩性胃炎（活动相）、肠上皮化生（+）。经服奥美拉唑、养胃颗粒及达喜后稍有好转，但胃口始终不好。2004年因胆结石做了胆囊切除手术，这几年来总是因胃口不好，胃中难受，多次做胃镜，病情又加重，肠上皮化生（++），胆道出现小结石，舌苔始终厚白而腻，没胃口。请问我除了胃镜还要做什么检查？如何治疗为好？

上海葛女士

您反映的主要问题是慢性胃炎和胆道结石，而您现在突出的症状是胃口不好、嗳气、难受。现就这些问题提一些意见供您参考。

您的慢性胃炎病理报告有萎缩改变，所以我们也称为慢性萎缩性胃炎。正如您所说的，慢性萎缩性胃炎可以有胃口不好、嗳气、上腹部隐痛等症状。有的患者症状明显，有的可能较轻，甚至可以没有症状。慢性萎缩性胃炎可以合并有胃肠功能障碍性疾病。这时候，患者的上腹部症状会比较明显，就像您一样。什么叫胃肠功能障碍性疾病？这是一组以胃肠、胆道运动异常，脏器没有溃疡、肿瘤等器质性疾病为特征的症候群。患者主观症状可能比较明显，但定位可能不清，而胃镜、肠镜和超声等检查却只发现慢性胃炎或胆管有轻度扩张等。当然，这时要经过认真检查、仔细分析，才可以做出判断。您的情况也是这样。比如，您还反映有胆道小结石疾病，不过您在没有发现小结石以前就有症状了，而且胆囊摘除以后，似乎症状依然如故。所以，我们推论您的病情是慢性萎缩性胃炎合并有胃肠功能障碍性疾病。

治疗慢性胃肠道炎症首先要解决相关的发病原因。如果慢性萎缩性胃炎合并幽门螺杆菌感染，同时伴有不典型增生、肠上皮化生等，要进行正规的抗菌治疗。您可以做一个无创伤性的检查，以确定是否有幽门螺杆菌感染，再决定是否进行抗菌治疗。这就是人们常说的“呼气试验”。实际上，应该叫13C或14C-尿素呼气试验（UBT）。也可以先进行抗菌治疗，2个月以后再作“呼气试验”复查。抗菌治疗一般采用所谓的“三联治疗”，即两个抗生素加一个制酸药，如甲硝唑+阿莫西林+奥美拉唑，或克拉霉素+阿莫西林+奥美拉唑。具体方案由医生决定。

另一方面，应当消除生活习惯、饮食、药物等有关的致病因素。如生活应当规律，食用的食物以刺激小、易于消化的牛奶、稀饭、软食、肉类、菜类、水果等为主；增加活动，适当锻炼；体重过重者，应当适当减肥；倘若上腹痛、腹胀、反酸等症状明显，可以服用一段时间的制酸药或胃黏膜保护药以及胃肠动力药，如法莫替丁+吗丁啉，或达喜+吗丁啉等；也可以选用中药治疗。相关的中药方药较多，如四君子汤、猴菇菌冲剂等。用药时间不宜过长。症状消失之后，即可以停药。

最后，我们要强调，慢性萎缩性胃炎没有特效的治疗方法。饮食、生活的注意可能比用药更为重要。还有，要定期进行胃镜复查，可以1~2年复查一次。

吴建新上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任医师

（吴建新主任医师每周三有专家门诊）

高脂血症患者不易得癌症吗

我以前在看报纸时，偶然看到一个说法：血脂高的人不易患癌症，这是真的吗？

上海刘先生

首先要明确的是，这种说法是错误的。

之所以会有这种说法，是因为上世纪美国社会发现胆固醇升高了会使心血管疾病发生率升高，医生就开始降脂治疗。降脂治疗10年后，美国做了一个回顾性调查，发现那些进行降脂治疗的人死亡率和未进行降脂治疗的人是一样的，但接受降脂治疗者的癌症发生率比未降血脂者高。所以当时坊间就流传了一个说法，说胆固醇低了后抵抗力就差了，容易得癌症。

现在再看，当时回顾性调查的数据收集及处理并不科学，后来对这方面的数据重新进行了跟踪观察及统计、对比后发现，降血脂治疗并未增加癌症的发病率。

施海明复旦大学附属华山医院心内科主任、教授

（施海明主任每周四全天有专家门诊）

类风湿关节炎是什么病

我是贵刊的忠实读者，最近我有一位好友姜先生感觉身体不适，到医院诊治后，临床诊断为“类风湿关节炎”。

姜先生是一位海员，长年在远洋巨轮上工作，现在患上“类风湿关节炎”疾病，精神上有一些压力。面对这种情况，姜先生托我咨询如下内容：

类风湿关节炎属于什么病？这种病在目前条件下能否治愈？

上海李先生

类风湿关节炎是一种常见病，患者遍及全球，所有种族的人均有可能患病。国外统计的患病率为0.3%~2%，在我国北京、汕头、黑龙江（汉族）、宁夏（回族聚居区）统计的患病率约为0.36%。据此粗略计算，我国大约有500万类风湿关节炎患者。女性比男性多，一般女性是男性的2~3倍。

虽然早在一百多年前，就有人提出了类风湿关节炎这个病名，而且此后世界各国的学者对该病作了大量的探索和研究，可直到如今仍无定论。多年的研究结果显示，类风湿关节炎的发病可能是一种受抗原驱动的“激发-连锁反应”过程。感染和自身的免疫反应成为类风湿关节炎患者发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素则增加了患者的易感性。

类风湿关节炎患者的临床表现与病程差异很大，既有短暂、轻微的少关节炎，也有急剧进行性的多关节炎及周身血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。

类风湿关节炎患者大约有15%呈急性发作，多数起病缓慢。一般来说，关节症状是该病最突出的表现，但患者最初却不一定会出现关节症状，而且关节症状也不一定是最明显的临床表现。患者通常会感到全身乏力、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛，继而出现1~2个关节的僵硬。僵硬往往在清晨较为明显，称为晨僵。可持续几小时，这时关节的外观无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐发展为对称性关节肿痛；四肢大小关节呈游走性疼痛、肿胀；近端指间关节呈具有特征的梭形肿胀。关节肿痛的结果，使关节的活动受到限制，慢慢就会出现肌肉萎缩、关节僵硬变形。有些病变累及颞颌关节，致使患者张口困难，甚至连吃苹果、梨、馒头都不方便。如果四肢的重要关节僵硬变形的话，患者不但会丧失劳动能力，甚至连生活也不能自理。另外需要指出的是，类风湿关节炎不是一个关节局部的病变，而是一个全身性的疾病，因此有些患者可出现全身其他系统的病变，如类风湿结节、皮肤溃疡、淋巴结肿大、肺纤维化、脾肿大、胸膜炎等。

现有的血液、生化、自身抗体和其他实验室检查，均有助于诊断类风湿关节炎、评价疾病的活动性、估价病情程度、追踪发展及提示预后。多数类风湿关节炎患者伴有轻度贫血，以红细胞低色素性较常见，多与疾病活动程度有关；病情活动期可有白细胞及嗜酸性细胞增加，尤其多见于类风湿因子阳性伴有关节外病变者。当病情活动时，约70%患者的血小板可持续升高。在类风湿关节炎活动期，可有多种急性时相蛋白如血沉、C反应蛋白升高。80%左右类风湿关节炎病人血液中类风湿因子呈阳性。抗环瓜氨酸肽抗体是类风湿关节炎的一种高敏感、高特异性的新指标，比类风湿因子具有更高的特异性。

倪立青上海光华医院风湿科教授

（倪立青教授每周二、四全天，周五下午有专家门诊）

间歇性跛行要手术治疗吗

我是一名糖尿病患者，今年80岁。患糖尿病已三十多年，用胰岛素治疗。2001年小中风，累及右下肢，经治疗已康复。从前年起迄今两年，左下肢间歇性跛行，行走时疼痛，稍事休息又好转。最近去看神经内科，做了血管彩超，报告称：1.双下肢动脉广泛斑块形成，左侧股动脉近乎闭塞（斑块近乎占据整个管腔）；2.双下肢深静脉血液通畅。

请问我的情况需要手术吗？

江苏唐女士

根据您信中所述，我们判断您所患的是下肢动脉硬化闭塞症。因为您属老年女性，有糖尿病史和脑梗史，而且目前出现的间跛症状也是下肢动脉闭塞症最常见的症状。至于治疗方法，本病主要包括药物治疗和外科治疗。一般来说，如果患者症状较重（包括严重的间歇性跛行，甚至出现静息痛或者坏疽），就需要积极的外科治疗（包括手术治疗或者介入治疗）来挽救肢体；而如果患者症状较轻（行走较长距离方出现间歇性跛行），可以先考虑药物治疗，并辅以行走锻炼，待症状加重时才考虑外科治疗。当然，治疗方案的选择还须综合考虑患者的全身状况和血管病变的范围与程度。

史振宇复旦大学附属中山医院血管外科

（史振宇医生每周五上午有普通门诊）

为何骨质疏松服钙片无效果

我今年72岁了，女性。去年到医院检查，说我有骨质疏松。儿女给我买了很多补品和钙制剂，我每天按时按量服用。但这次到医院检查，骨质疏松症非但没有减轻，反而加重了。难道骨质疏松症补钙没用吗？我该怎么办？吃什么药才好？

湖南张女士

我经常在门诊碰到病人问我：“我已经每天吃钙片了，还吃维生素D，为何每年检查骨密度还是往下降？”由于骨质疏松的病人骨钙流失大于骨钙形成，光吃钙片，骨密度仍然会下降，补钙仅仅是辅助治疗，降低钙流失的程度才是治疗的根本。

目前治疗骨质疏松的方法有药物、脉冲电磁场疗法、椎体硬化成形术等。药物主要分为抗骨吸收药物和促进骨形成药物。

抗骨吸收药物有以下几种。

1.双膦酸盐类口服药如阿仑膦酸钠、利噻膦酸钠，此类药物人体吸收率低，对食道有刺激，故要掌握正确的用药方法，在早晨空腹时以200毫升清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食。目前阿仑膦酸钠有周服片，服用方便，依从性好。双膦酸盐类药升高骨密度效果较好。

2.降钙素类如鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素，分别有针剂和鼻喷剂，降钙素能抑制破骨细胞，止痛效果较好。因是生物制剂，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。

3.选择性雌激素受体调节剂如雷诺昔芬，只用于女性，能有效抑制破骨细胞的活性，阻止骨流失，降低女性椎体骨折的发生率，此类药特点是选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫无不良作用，不增加乳房癌和子宫内膜癌的危险，且对血脂有调节作用，但会轻度增加下肢静脉栓塞的可能。

4.雌激素类也限于女性，最新研究显示长期使用会增加乳腺癌、子宫内膜癌的发生，且对老年冠心病患者也不利，需进行利弊评估后用药。

促进骨形成的药物较少，甲状旁腺激素是最常用的一种，每天肌肉注射，适用于严重的骨质疏松，目前只有进口药，价格较高。其他药物有活性维生素D，活性维生素D能促进骨形成和矿化，还能增加肌肉力量，老年人更适合用，现有α-骨化醇和骨化三醇两种，后者不受肝功能的影响。补肾阳的中药对骨质疏松也有疗效，植物雌激素如大豆异黄酮、花粉等可能有帮助。

除了药物外，对于不愿服药治疗的患者来说，骨质疏松治疗仪是另一种不错的选择。骨质疏松治疗仪利用复合脉冲电磁场技术，能迅速缓解患者腰、背、腿等临床症状，提高骨密度。骨质疏松患者最易胸腰椎压缩性骨折，常常因用力坐下或乘车时颠簸而发生，椎体硬化成形术比较适合于预防和治疗胸腰椎骨折。

骨质疏松要及早预防和治疗，老年人需远离骨折，提高晚年生活质量。

毛旭东上海市徐汇区中心医院老年科主任