闭锁综合征的康复治疗分析

张景真　谷天玉　王德生　张永刚

[摘要] 目的:观察闭锁综合征的康复疗效。方法:对住院的符合闭锁综合征诊断的患者进行康复治疗,包括药物、高压氧、物理疗法、言语治疗、针灸、推拿等,康复治疗前后进行神经功能缺损评分、日常生活活动(ADL)的Bathel指数评分,并进行t检验对比观察差异性,并分析年龄、性别、病因、康复治疗时间与疗效的关系。结果:神经功能缺损评分有差异,而Bathel指数评分无明显差异,病因与疗效可能有一定关系。结论:闭锁综合征康复治疗有一定效果。

[关键词] 闭锁综合征;康复;治疗

[中图分类号] R743.9 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-064-02

闭锁综合征是一种临床少见以桥脑基底部受损为主的多原因造成的综合症,预后不良,病死率高[1],国内外关于闭锁综合征康复治疗报道较少。现将本组10例闭锁综合征患者康复治疗情况报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

男性6例,女性4例,年龄25～62岁,平均45岁。病因:脑干梗死4例,脑干出血4例,脑外伤1例,低血糖、离子紊乱1例。入院时病程14～75 d,平均46 d。10例患者入院时意识清楚,言语不能,可遵嘱完成睁闭眼指令动作的有9例,能遵嘱进行眼球垂直活动有8例,全部患者眼球水平活动受限,都带有鼻饲管,气管切开3例,都存在双侧面瘫、四肢瘫痪,刺激后伴有去大脑强直4例,双侧巴宾斯基阳性8例,合并肺感染8例,消化道出血4例,离子紊乱2例,留置导尿3例。头部CT或MRI所见:4例脑干出血者早期CT可见桥脑高密度影3例,中脑高密度影1例。4例脑干梗死患者头MRI都可见桥脑基底部长T1长T2信号影,1例脑外伤者早期头CT可见珠网膜下腔少量出血,后期复查头MRI可见桥脑和胼胝体旁有点片状长T1长T2信号影。低血糖、离子紊乱原因者头部CT和MRI未见明显异常。伴有高血压病史6例,糖尿病2例,冠心病2例。

1.2 方法

1.2.1 评价方法 入院时和出院时分别给予神经功能缺损评分、日常生活活动(ADL)的改良的Bathel指数评分和Glasgow结局量表(GOS)评价。

1.2.2 治疗方法 ①药物和高压氧:按疗程给予改善微循环、神经营养、代谢的药物,高压氧可改善病灶低氧状态和后循环。②合并症对症治疗:强直发作、痉挛、消化道出血、肺感染等给予及时对症治疗和防护。涉及带有“三管”—鼻饲管、气管套管、导尿管的患者进行相应的功能康复训练,争取早期撤管,恢复正常的生理功能。③功能康复训练:吞咽功能给予针刺、吞咽刺激器、言语矫治师每日进行唇、舌、咽、颊等部位的人工刺激治疗;肢体运动、感觉和言语功能每日进行PT、OT、ST、理疗、针灸、推拿、起立平台被动站立训练等。⑤日常生活活动指导:良肢位摆放、早期床上活动训练、ADL指导等。⑥营养和康复护理:根据患者营养状态和伴有疾病进行饮食安排,并指导患者的基础护理和呼吸、发音、咳痰、排尿、肢体运动功能的康复护理。

1.2.3 疗效评定方法 基本治愈:神经功能缺损评分减少 91%～100%;显著进步:评分减少46%～90% ;进步:评分减少18%～45%;无变化:评分减少≤17%;恶化:评分增加≥18%;死亡。

1.2.4 统计学方法 治疗前后采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 讨论

闭锁综合征为脑桥基底部受损,使皮质脊髓束、皮质核束受累,病人表现双侧面舌瘫、肢体瘫,导致严重的肢体运动功能障碍,言语和吞咽功能障碍等。最常见的病因是基底动脉脑桥段闭塞或出血,其次为外伤性,其他有桥脑肿瘤、炎症、脱髓鞘、中毒、低血糖等因素。近年来有报道病变部位可在双侧基底节、内囊区或周围神经,因此有人按解剖部位将该综合征分为内囊型、大脑脚型、桥脑型和周围神经型四型[1]。病变位于双侧内囊及双侧大脑脚者,由于其眼球运动障碍与经典的闭锁综合征有所不同,而称之为闭锁状态。本组有1例中脑出血,1例脑外伤虽然桥脑有1个小病灶,但考虑为广泛神经轴索损伤所致,另1例低血糖、离子紊乱患者头MRI未见异常考虑可能为脑桥中央髓鞘溶解症,其余患者都表现明显的桥脑病灶。可见双侧桥脑基底部受损是闭锁综合征的主要病因。

闭锁综合征除了本身导致严重的病损和功能障碍外,常继发严重的并发症,如肺感染、消化道出血、尿路感染、离子紊乱和肾功不全等,而且多表现几种并发症同时存在,多脏器功能损害。这也是预后不良的主要原因,冯秀华等[2]观察8例患者,死亡5例,其中4例死于肺感染,1例死于多脏器衰竭。而龙健中等[3]观察12例闭锁综合征患者,1年的死亡率竟高达100%,其中70%死于肺感染等并发症。Bauer曾以临床分类法把闭锁综合征分为标准型、完全型、不完全型、慢性型和暂时型,有助于认识本征各种不典型的临床类型和判断预后,程曙辉观察5例闭锁综合征中,4例完全型全部死亡,1例不完全型治疗好转[4]。有人认为临床上伴有浅感觉减退、消失或有去大脑强直发作,均提示预后不良[5]。而蔺广东观察20例脑外伤所致的闭锁综合征,除1例死亡外,都在不同时期恢复了语言等功能,并认为4周内症状改善或生存4个月以上者有相对良好的预后[5]。

本组患者入院时80%存在肺感染,部分患者有消化道出血、离子紊乱等合并症,通过及时对症治疗和康复功能训练及护理,尽早地改善了患者的一般状况,发挥残存的功能,没有出现恶化或死亡的病例,为病人的预后奠定了好的基础条件。

从康复结果来看,有效率为40%,虽然从神经功能缺损评分上有明显改善,但对于病人日常生活活动能力的提高无显著意义。患者出院时没有一例能达到生活自理,只是在进食、言语等方面有不同程度改善。疗效低于金梅等[6]康复治疗7例取得了85%的有效率,这可能与本组患者病情重、其中有8例为完全型有关。

本组患者例数较少,影响疗效的因素如年龄、性别、康复时间等有待于进一步观察,在病因方面,虽然本组只有一例脑外伤和一例低血糖所致的闭锁综合征取得明显疗效,但和其他学者报道的相一致[6]。此外,4例脑干出血疗效好于脑干梗死,可能与脑干出血少,血肿压迫、水肿改善有关。

[参考文献]

[1]Patterson JR,Grabois M. Locked-in syndrome:a review of 139 cases[J].Stroke 1986,17:158.

[2]冯秀华,刘桂荣,卢文甫.闭锁综合征8例临床及影像学分析[J].郑州大学学报(医学版),2002,37(1)∶124-125.

[3]龙健中,龙彬彬.闭锁综合征12例临床分析[J].华夏医学,2006,19(2)∶311.

[4]何祥,门卫兵,曲方.闭锁综合征14例临床分析[J].卒中与神经疾病,2000,7(2)∶121-122.

[5]蔺广东.闭锁综合征20例临床分析[J].陕西医学杂志,2007,36(11)∶1580.

[6]金梅,林军华,王士列,等.闭锁综合征的诊治和康复[J].九江医学,2003,18(1)∶14-15.

(收稿日期:2009-04-22)