膝关节退行性疾病关节镜清理术后综合疗法的疗效评价

王世中 刘海军 马爱萍 杜春燕

[摘要] 目的 评价膝关节镜手术配合其他疗法治疗骨性关节炎的疗效。方法 采用滑膜部分切除、骨赘咬除、半月板修整或成形、游离体摘除、软骨修整、软骨下骨钻孔等方法配合其他多种疗法冶疗骨性关节炎病例110例,左膝36例,右膝74例。结果 所有病人随访,平均随访16个月,优良率为93.6%,差6.4%。结论 关节镜手术配合其他疗法是治疗早、中期膝骨性关节炎的一种较好的方法,具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点,值得推荐。

[关键词] 骨性关节炎; 关节镜治疗; 综合疗法

[中图分类号] R684.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-35-02

Comprehensive Therapy for Knee Degenerative Diseases Following Arthroscopic Debridement

WANG Shizhong LIU Haijun MA Aiping DU Chunyan

Wuwei City Peoples Hospital,Wuwei 733000,China

[Abstract] ObjectiveTo evaluate the therapy efficacy of osteoarthritis by using arthroscopic debridement together with others treatments. Methods All 110 patients were treated by using arthroscopic debridement,with the left knee involved in 36 cases and the right knee involved in 64,and the arthroscopic debridement including synovectomy,meniscus repair,removal of loose bodies,articular cartilage repair and subchondral bone drilling together with others treatments was used for osteoarthritis. ResultsAll cases were followed up for an average of 16 months,and the excellent rates was 93.6% and the unsatisfactory rate was 6.4%. ConclusionArthroscopic debridement combined with others treatmentsis a good choice in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis with less injury and rapid recovery.

[Key words]Osteoarthritis; Arthroscopic debridement; Comprehensive therapy

膝关节骨性关节炎是一种确切病因不详、以关节软骨病变为核心并累及骨质、滑膜、关节囊及关节其他结构的关节慢性炎症,传统的手术治疗包括截骨矫形或关节置换成形术,但技术复杂并发症高;关节镜手术因其创伤小、恢复快并发症低等优点,越来越多地用于膝关节骨性关节炎的治疗,但因其亦是一种创伤性手术,术后存在一定的并发症,我科自2000～2004年采用关节镜关节清理术治疗膝关节骨性关节炎,术后配合多种综合疗法治疗膝关节骨性关节炎病例110例取得良好效果,现回顾和总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组110例,男64例,女46例,年龄42～81岁。左膝36例,右膝74例。术前所有病人均拍摄膝关节正侧位X线片和髌骨轴位片,部分病人做MRI检查。所有病人均被影像学检查证实为骨性关节炎,10例病人X线片发现骨性游离体,42例病人MRI检查提示半月板损伤。选择病人采用美国风湿学院1986年提出的膝OA的临床诊断标准如下:1)1个月里大多数时间有膝痛;2)关节活动响声;3)晨僵≤30min;4)年龄≥40岁;5)膝关节骨性肿胀伴弹响;6)膝关节骨性肿胀不伴有弹响。最少存在(1)、(2)、(3)、(4)或(1)(2)、(3)、(5)或(1)、(6)即可诊断膝关节OA。

1.2 治疗方法

所有病人均采用硬膜外麻醉做标准的髌骨内外侧切口,灌注液为适当加温生理盐水。镜下常发现如下病理变化:漂浮的软骨碎屑、增生肥厚的滑膜、变性的绒毛、破裂或退变的半月板、关节软骨退变、软骨下骨裸露、骨赘增生等。手术内容包括:刨削增生肥厚遮挡视线的滑膜,不做广泛切除;咬除增生的骨赘,解除髁间窝狭窄;修整磨损的半月板或做半月板成形术;修整磨损的关节软骨缺损区,并做软骨下骨钻孔;取出游离体,清除关节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片。术毕关节内注射施沛特4mL,膝关节弹力绷带固定5～7d,术后常规行股四头肌功能锻炼和去除弹力绷带后行膝关节CPM训练,重症患者术后1～3周予支具或石膏托临时制动,术后2周拆线。所有病人术后第一天均给予电脑骨创伤治疗仪治疗,15min/次,每日两次,持续7～14d。从拆线后3d给予中药熏洗:伸筋藤30g,海桐皮30g,络石藤30g,海风藤30g,牛膝20g,虎杖30g,红花15g,大黄20g,千年健30g,桑枝20g,透骨草20g。熏洗1个月,上述中药煲水3kg,熏洗患膝30min,洗完后即开始膝关屈伸锻炼,每日2次。出院后嘱患者继续按该康复计划功能锻炼。术后6周增加患肢单腿跳灵活性训练,术后前3个月要求患者每2周门诊复查1次,对功能恢复不理想的及时协助被动活动。3个月后每1个月复查1次,并开始大腿肌群肌力训练,功能康复以屈伸活动为主术,后9个月强化肌力训练。

2 结果

术中证实本组病例中合并内侧半月板退变破裂18例,外侧半月板退变破裂29例(其中盘状半月板破裂8例),内外侧半月板同时破裂13例。所有病例均合并不同程度的软骨病变,其中单室病变26例、双室病变38例,三室病变12例;合并关节内游离体16例,合并叉韧带损伤5例,合并滑膜病变45例。术后所有病人都进行随访,时间从3月～3年不等,疗效采用Shahriaree[1]标准进行评定。优:疼痛及压痛完全消失,肿胀反应数日消退,关节功能正常。良:疼痛明显减轻,无压痛,关节功能基本恢复正常,上下楼梯不感困难。差:疼痛肿胀及运动功能无改善或更差。本组38例病人为优,65例病人为良,7例病人为差,优良率为93.6%。

3 讨论

骨性关节炎是临床常见病和多发病,严重影响患者的运动机能和生活质量,其治疗包括行为疗法、药物治疗,手术治疗等,传统的手术方法包括截骨矫形术、人工关节置换术,但技术复杂并发症高。关节镜术因其创伤小、恢复快、并发症低等优点,越来越多地用于膝关节骨性关节炎的治疗。但是关节镜技术也有其潜在的并发症[2]:①手术效果不佳;②关节粘连、功能障碍;③关节内软骨损伤;④关节积血;⑤创伤性滑膜炎;⑥神经损伤;⑦韧带损伤、感染;⑧器械断裂;⑨滑膜疝;⑩交感性营养不良及血栓性静脉炎。

关节镜下关节清理术是通过镜下操作将关节内的软骨碎屑、滑膜碎片、变性绒毛及游离体清除出关节腔,同时检查关节内的结构,发现软骨损伤、半月板或韧带损伤可同期进行处理。关节清理术之所以能治疗骨关节炎是因为:①术时经关节内灌洗清除了引起疼痛、肿胀等症状的致炎物质;②手术清除了软骨、滑膜碎屑和游离体,有效制止了“三体摩擦”继发的关节面的进一步磨损;③手术同时处理半月板的退变性损伤及关节内韧带损伤,恢复关节稳定性,有效去除了导致关节退变进一步发展的因素。软骨退变、磨损是骨关节炎的病因,也是其最基本的病理变化,因而处理软骨退变和缺损最为重要,也是最根本的治愈骨关节炎的治疗方法。在关节清理术的基础上,对病变软骨清理刨削,清除业已剥脱浮动的不稳定软骨,结合镜下病变软骨区钻孔和软骨下骨微骨折术改善病灶区血液循环、刺激骨髓内细胞分化,促进形成纤维软骨覆盖软骨缺损区从而形成新生的代偿关节面。这种镜下手术创伤小、恢复快、并发症低且能有效缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病病程,近年来已成为早中期骨性关节炎患者常用的治疗方法[3]。Mill-ward研究发现,适当的机械刺激促进正常软骨细胞合成纤联蛋自促进透明软骨的生成。本组病人术后第二天在床上进行股四头肌等张训练,其不仅促进注入关节腔的玻璃酸钠与骨膜及软骨膜的结合,同时还具有以下作用:股四头肌规律性的收缩与放松,对膝关节起到挤压作用,可改善软骨营养,阻止或延缓软骨进一步的退变;减轻疼痛,疼痛的减轻可能是由于肌肉训练激活了抑制疼痛的β-内啡肽系统的反应性所致;制动使得OA患者股四头肌肌蛋白的降解加速,而肌力训练可缓解肌蛋白的高速降解,延缓或阻止肌肉萎缩;肌力训练可提高受损关节周围组织,如关节囊、肌腱、韧带等的强度,从而减少了关节进一步损伤的危险性;促进静脉和淋巴回流,有利于消除关节肿胀,增强关节功能[4]。

玻璃酸钠具有分子屏障作用,由于有高度亲水性,在水溶液中球形膨胀,体积增大形成分子网,对溶液中其他大分子物质的扩散起阻碍作用,同时限制小分子物质的扩散速[5]。玻璃酸钠还具有高度的黏弹性、可塑性、渗透性以及良好的生物相容性,其关节腔内注射是利用它的流变学特性,作黏弹性物质的补充,具有润滑关节、保护关节软骨、抑制炎症、缓解疼痛等生理功能。而膝关节骨关节炎(OA)、类风湿关节炎(RA)正是由于关节软骨发生病变,故具有良好的针对性治疗。肖征宇等[6]报道其医院对46例膝开放性研究结果,有效率93.8%,随访1年,复发率14%。对28例类风湿关节炎治疗后有效率达89%。

配合电脑骨创伤治疗仪,该仪器通过特制的电磁耦合器产生调频、调幅,聚磁式、顺磁式交变电磁场。通过该仪器的治疗,能增强组织通透性、促进水肿吸收,降低血液黏滞度,抑制炎症介质的致炎作用,抑制纤维化过程,使创口不易形成硬结,手术刀口愈合良好。同时还能影响炎症致痛介质的活性,降低神经末梢的反应性,对中枢神经有镇痛作用。能改善微循环,增加骨膜血流,促进成骨细胞的生成,加速骨愈合。术后膝关节肿胀时间长,运用中药熏洗可以活血化瘀,消肿止痛,舒筋活络,减轻炎症反应,软化瘢痕,有利于患者膝关节功能的康复。

从骨关节炎发病的基木病理过程看,骨关节炎在消炎镇痛的同时,通过关节腔内填充胶体与玻璃酸钠,减少关节面的磨擦,保护软骨,促进软骨再生。通过加强股四头肌等张训练,促进正常软骨细胞合成纤联蛋自,促进透明软骨生成,增强关节抵抗不均与异常应力的能力,改善关节功能。本治疗通过术后综合疗法取得了良好的效果。

[参考文献]

[1] Shahriaree H. Degenerative arthritisbook of the knee. Oconnors text book of arthroscopic surgery[M]. Philadephia JB Lippincou,1984:269-272.

[2] 何爱咏,王万春,吕国华. 骨科治疗方法选择与并发症防治[M]. 北京:人民军医出版社,2003:1222-1225.

[3] 夏亚一,孙正义. 关节镜检查与镜下治疗[M]. 兰州:甘肃科学技术出版社,2004:286-302.

[4] 时鹏才,王燕. 小针刀联合关节冲洗治疗膝骨关节的临床研究[J]. 中华医学论坛杂志,2003,29(2):54.

[5] Laurent TC,Laurent UB,Fraser JRE. The structure and function of hyaluronan an overview[J]. ImmunoI Cell Bio,1996,74:1.

[6] 肖征宇,曾庆馀. 玻璃酸钠在骨关节疾病中的应用[J]. 中国新药与临床杂志,2000,19(4):320.

(收稿日期:2009-04-27)