剖宫产术后晚期产后出血58例临床分析

韩惠萍　张　杰

[摘要] 目的:探讨剖宫产术后晚期产后出血发生原因及预防措施。方法:对1998年1月～2008年1月所发生的剖宫产术后晚期产后出血进行回顾性分析。结果:58例晚期产后出血的原因依次是子宫胎盘附着面感染或复旧不全28例(48.2%),剖宫产术后子宫伤口裂开16例(27.5%),子宫内膜炎4例(6.8%),胎盘、胎膜及蜕膜残留10例(17.2%)。出血发生在剖宫产术后3周以内39例,占67.5%,3周以上19例,占22.5%,平均为(21±6) d。结论:严格剖宫产手术指征,正确判断出血的原因,及时有效地采取救治措施,并加以预防。

[关键词] 剖宫产术;手术并发症;产后出血

[中图分类号] R711[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-177-02

晚期产后出血通常是指产后24 h以后,至产后8周的子宫大出血而言。剖宫产术后子宫切口愈合不良出血多发生在产后2～3周或更晚。出血可为突发,出血量一次可达500～1 000 ml以上或更多[1]造成重度贫血,甚至发生失血性休克,有的需要切除子宫。近年来,由于剖宫产率逐渐升高,剖宫产术后各种并发症也相应增多,其中剖宫产术后晚期产后出血的发生率也呈上升趋势,直接威胁产妇的生命安全。现对1998年4月～2008年4月剖宫产术后产后出血58例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料

1998年4月～2008年4月收治孕产妇3 577例,其中宫产术分娩1 789例,出现产后出血58例,所有病例的诊断标准为术后24 h后有反复阴道流血,一次出血量可达500 ml以上的,年龄在23～41岁,平均年龄27岁诊断标准。初产妇37例,经产妇21例;择期剖宫产17例,急症剖宫产41例;瘢痕子宫14例,头盆不对称13例,巨大儿8例,双胎6例,胎儿窘迫5例,臀位4例,双胎6例,过期妊娠羊水过少2例。

1.2 出血时间与出血量

58例晚期产后出血发生在剖宫产术后3周以内39例,占67.5%,3周以上19例占22.5%。平均为(21±6) d,出血量500～2 500 ml,平均1 000 ml,其中并出血性休克者10例。多数病例产后出血发生在离院期间,部分病例反复出血,难以精确估计出血量,体温超过38.5℃持续3 d以上9例,经血液常规化验血红蛋白60～90 g/L 17例,低于60 g/L 10例,白细胞增高和中性粒细胞增高14例。

1.3治疗方法

入院后均给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全的,在静脉通道输液、备血及准备手术的条件下刮宫。疑剖宫产子宫切口裂开的,仅有少量阴道流血也应住院,给予广谱抗生素及支持疗法,密切观察病情变化[2]。

2 结果

晚期产后出血原因:本组病例入院后经临床观察、B超检查、清宫术、刮出组织病理检查以及手术切除后标本病理切片检查,结果证实发生晚期产后出血的原因依次为子宫胎盘附着面感染或复旧不全28例(48.2%),剖宫产术后子宫伤口裂开16例(27.5%),子宫内膜炎4例(6.8%),胎盘、胎膜及蜕膜残留10例(17.2%)。

其中19例输血。44例经上述治疗后出血停止,治愈出院。28例B超提示子宫切口愈合不良者。10例B超提示为宫内残留物者,在B超引导下行清宫术,刮出物送病检,其中3例为胎膜残留,7例为凝血块及破碎内膜组织,4例为子宫内膜炎、坏死组织。

3 讨论

剖宫产术后晚期产后出血是指产后24 h后在产褥期内发生子宫大量出血,子宫出血持续或间断,亦可表现为急骤大量出血,同时有凝血块排除[3]。剖宫产术后子宫胎盘附着面感染或复旧不全出血多发生在产后2周,多是因附着面感染复旧不全引起血栓脱落,血窦重新开放,导致子宫出血近年来剖宫产率的升高,这一并发症也明显增多,因此应该引起我们高度重视。剖宫产术后晚期出血多数是由于子宫切口愈合不良所致,而子宫切口愈合不良又主要是由于切口感染组织坏死血管破裂所致,少数是由于胎膜或淤血块残留引起,属宫腔处理不仔细,应引以为戒。为预防这一严重并发症,应严格掌握剖宫产的手术指征,子宫切口的选择不易过低,因宫颈侧以结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会。子宫切口过高,切口上缘宫体肌肉组织与切口下缘子宫下段肌肉组织厚薄相差大,缝合时不易对齐,致使切口不愈合。缝合技术不当,组织对位不佳,手术操作粗暴,出血血管缝扎不紧,切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿,缝扎组织过多过密,切口血循环供应不良等,切口均可愈合不良[4]。故宫腔处理仔细轻柔,子宫缝合按层次顺序有条不紊细致地进行,加强围手术期的抗生素合理使用,有效预防和控制感染。B超检查可提高晚期产后出血病因诊断的准确性,除了可排除胎盘残留外,还可以对剖宫产术后子宫切口愈合情况进行B超监测,了解切口愈合情况,寻找病因及时处理。术后积极纠正贫血,合理应用抗生素,加强支持治疗,提倡母乳喂养,尽早下床活动,以利子宫复旧。

剖宫产术后晚期产后出血发病时间与阴道分娩相比发生较晚,尤其是子宫胎盘附着面感染或复旧不全,往往有一个形成过程,发生大出血的时间较晚,其危害性较大。因此严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,提高剖宫产操作技术[5-7],积极有效的防感染措施对降低晚期产后出血的发生显得尤为重要。

[参考文献]

[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:954-955.

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(收稿日期:2009-04-20)