分阶段综合疗法治疗慢性前列腺炎临床体会（附98例临床报告）

熊晓冬 黄 芬 杨 威 陈积燚

【摘 要】 现代医学研究认为,慢性前列腺炎不是一个单一的疾病,而是一组由多种具有相同或相似临床症状的疾病的组合,单一的治疗方法往往导致治疗的失败。本文提出对慢性前列腺炎进行分阶段综合治疗,并对中西医如何结合,药物、物理、内外兼治、自我保健如何合理配合治疗等方面作了有益的探索和分析;旨在起到一个抛砖引玉的作用,期待产生更多更好的治疗方案,提高治愈率,减少复发,造福患者。

【关键词】 前列腺炎; 分阶段; 综合治疗

2005年9月~2007年6月,我们采用分阶段综合疗法治疗慢性前列腺炎,取得了较满意的临床疗效,现将资料较完整的98例治疗情况和体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

98例患者均为日常门诊病人,年龄18～62岁,其中～20岁2例;～30岁39例;～40岁35例;～50岁16例;～62岁6例;平均33.6岁。病程2个月～6年,其中6个月以内19例;6个月～1年20例;1～2年18例;2～3年20例;3～4年13例;4年以上8例;平均病程1.47年。患者均分别具有不同程度的排尿异常、疼痛、尿道滴白、性功能改变等方面的临床症状;初诊者26例,复诊72例。

1.2诊断标准

患者出现以下四项中的两项或两项以上即诊断为慢性前列腺炎:①有排尿异常、性功能改变、疼痛等方面的临床症状。②前列腺液常规检查WBC≥10/HP,卵磷脂小体±～++。③直肠指诊和影像学检查异常。④前列腺液镜检或培养有病原微生物。

1.3 分 类

根据美国国立卫生研究院(NIH)1995年分类标准,计为Ⅱ类51例,ⅢA类33例,,ⅢB类14例。

1.4排除标准

①近一个月内使用过抗生素者;②有严重肝肾功能不全、心血管疾病或其它感染性疾病者;③有泌尿系结石、肿瘤、尿道狭窄者;④治疗时间少于一个月,或不按要求治疗,无法评价疗效者。

2治疗方法

2.1 第一阶段为病因及强化治疗阶段

7～10天,短期内较大剂量静脉输注抗生素配合中药灌肠和体外短波治疗,Ⅱ类患者根据药物敏感实验选用两种抗生素联合应用,Ⅲ类患者选用头孢曲松舒巴坦钠、左氧氟沙星等,头孢类过敏者改阿奇霉素;体外短波隔日一次,每次45分钟至1小时,温度42±0.5℃。中药灌肠每天一次,处方:当归、红花、乳香、没药、续断、鱼腥草、滑石、黄柏、蒲公英、萆薢、王不留行,制成灌肠剂100毫升,以导管插入肛门内20～30厘米,温度42±0.5℃,每分钟40滴左右的速度滴入直肠。

2.2 第二阶段为巩固与维持治疗阶段

4～6周,改静滴为口服中药加西药,Ⅱ类患者仍然根据药敏实验结果选用两种敏感抗生素,ⅢA类患者选用克拉霉素0.5g(2次/日),加替沙星0.2g(2次/日)2～3周;ⅢB类患者停用抗生素。根据患者临床症状决定体外短波和中药灌肠的疗程长短,一般一二阶段体外短波共5～10次,灌肠共10～20次;全部患者均加服盐酸坦索罗辛0.2mg(1次/日),安定5mg(睡前一次服),疼痛明显者加扶他林25mg(4次/日)或黄酮哌酯0.2g(3次/日)。使用中药则根据中医辨证论治理论,临床症候典型者,按湿热下注、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰湿阻络和心脾两虚型等分别选用经典方萆薢分清饮、少腹遂瘀汤、知柏地黄汤、济生肾气丸(改汤剂)、桂枝茯苓丸合二陈汤、归脾汤等临症加减;对于症候不典型、甚至无症可辨者,根据中医辨症辨质和西医辨病治疗相结合的原则,灵活选方。上述中药煎药3遍,第一二遍口服,第三遍坐浴。

2.3 第三阶段为康复与保健阶段

8～10周;停用抗生素和物理治疗及灌肠,其余用药原则与方法同上述第二阶段;停药之前逐渐减量,中药由每日一剂改为每周6剂、5剂直到停药。

在上述治疗的第二三阶段,患者每7～10天复诊一次,根据症候变化和检验结果及时调整中药的种类和用量,对于有性功能障碍的患者,嘱其配偶积极配合治疗;所有患者均要求忌烟、酒和辛辣刺激性食物,禁熬夜;每天或一星期4次以上、每次40分钟以上的有氧运动;性功能良好者每月2～4次性生活。

患者治疗前后分别填写慢性前列腺炎症状指数(CPSI)表,治疗结束后随访半年。

3 疗效标准

(1)近期治愈:临床症状消失,前列腺液常规正常,细菌培养阴性,指诊及影像检查正常,NIH-CPSI较治疗前减少90%以上。(2)显效:临床症状消失或明显减轻,前列腺液常规WBC≤10/HP,卵磷脂小体增加+～++,细菌培养结果阴性,指诊及影像学检查基本正常,NIH-CPSI较治疗前减少60～89%。(3)有效:临床症状减轻,前列腺液常规WBC减少+以上, NIH-CPSI较治疗前减少30～59%。(4)无效:临床症状稍有减轻或无变化,前列腺液常规及细菌培养治疗前后基本无变,NIH-CPSI较治疗前减少不足30%。

4 治疗结果

98例慢性前列腺炎患者近期治愈57例,占58.16%;显效24例,占24.48%;有效14例,占14.28%;无效3例,占3.06%。总有效率96.94%。

治疗过程中有头痛头晕18例,恶心呕吐9例,腹部不适7例,肛门有下坠感、有便意11例,均在出现症状后一周内消失,不影响继续治疗。

5讨论与体会

慢性前列腺炎的分阶段治疗就是根据患者在治疗过程中的病情变化,将整个治疗过程分为病因与对症治疗,巩固与维持治疗,保健与康复治疗三个阶段;综合治疗就是中医与西医治疗,药物与物理治疗,内治与外治,精神心理调理和饮食调理等相结合。慢性前列腺炎是由多种因素引起的一种综合性疾病,在这众多因素中,微生物感染是其主要因素或始动因素之一;过去认为慢性前列腺炎95%以上都是由非感染性因素所致,但近年来研究发现,在临床上有相当一部分Ⅱ类患者归入了Ⅲ类;王和对305例临床慢性前列腺炎患者进行的病原体分离培养发现,其中的271例可检出细菌,单纯支原体感染者32例,单纯真菌感染者1例,衣原体感染者1例[1],病原体的检出率达100%。因此,我们在治疗慢性前列腺炎时,无论对哪一种类型的患者,第一阶段首先采用在正确的病原学检查及药物敏感实验指导下,短期内较大剂量抗生素静滴配合中药直肠灌注和体外短波治疗,短期内较大剂量使用抗生素常能有效杀灭各种病原微生物,消除感染病因,为后续的治疗和前列腺组织的恢复创造条件。短波的热效应可以使前列腺组织温度升高,毛细血管扩张,局部血液循环加快,新陈代谢增强,药物和营养物质更容易进入前列腺组织;并可增强白细胞及吞噬细胞的吞噬能力,促进炎症组织吸收,促进前列腺组织的康复;还可降低盆腔肌肉组织的紧张性,消除或减轻临床症状。前列腺和精囊与直肠之间有着丰富的血管和淋巴通路,为中药保留灌肠治疗前列腺炎提供了解剖学基础,药物经直肠黏膜吸收,可在前列腺组织中保持较高浓度,起到较好的治疗效果;中药灌肠除对病原体有直接杀灭和抑制作用外,还能改善全身或局部组织的免疫功能,疏通前列腺小管,促进前列腺组织血液循环与引流;经过加温(42±0.5℃)后的中药保留灌肠,对前列腺组织还有一定的按摩和加温作用,有利于炎症的消退。第二阶段是巩固与维持治疗:经过第一阶段的治疗后,患者的临床症状能得到明显的缓解或消失,大部分的病原体能得到有效杀灭或被抑制,许多其它致病因素也常能得到有效控制;但因前列腺解剖结构的原因,在前列腺导管和腺泡内仍然会深藏着少量零星的微小菌落,某些其它致病因素还可能未彻底清除,受损伤的前列腺组织还未能修复。有实验证明,感染性前列腺炎病原体可在短期内得到控制或彻底清除,但前列腺组织的炎性损害却可持续存在数周时间[2];因此,这一阶段的目的,主要是巩固前一阶段的治疗效果,防止前列腺组织内残存的病原微生物的复发,并避免发生新的感染,促进前列腺组织的修复。抗生素的选用原则与前一阶段相同,但剂量减少,由静滴改为口服。无论那一种类型的前列腺炎,都在前一阶段治疗的基础上,加用α受体阻滞剂哈乐和镇静药安定。哈乐可选择性地作用于后尿道、膀胱颈部、前列腺部的α受体,能解除膀胱颈部及前列腺部尿道痉挛,增加尿流率,促进膀胱排空,减轻尿道闭合压,防止前列腺内尿液返流,同时它还可以作用于盆底交感神经,解除盆底肌内痉挛,缓解会阴部及盆底肌紧张性疼痛。此外还有研究表明,α受体阻滞剂还具有一定的改善性功能的作用,对伴有性功能障碍的患者尤为适用[3]。安定是一种苯二氮卓类镇静药,但它还具有一定的β受体阻断作用,即可缓解患者的紧张、焦虑情绪,又同时具有松驰肌肉,减轻尿道外括约肌及盆底肌肉的痉挛和张力,缓解疼痛不适及排尿异常,对心理负担较重的患者效果较好。中医对慢性前列腺炎认识和治疗颇具特色,中医认为慢性前列腺炎的发病系由肾气不足、湿热下注、毒浊瘀滞等所致,是湿热、血瘀、肾虚为主的虚实夹杂之症。临床上分为湿热下注、气滞血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰湿阻络和心脾两虚等,但在实际临床工作中,总是各证型相互兼夹,复杂多变,有很大一部分前列腺炎患者无症可辨,很难将其归为哪一类。我们将症候典型者按经典方临症加减使用,对临床症候不明显者,则根据中医辨症辨质和西医辨病治疗相结合的原则,并根据临床化验结果,灵活组方,而不拘泥于传统的辨症分型方法。启用口服中药治疗的时机以停止静滴抗生素改口服药时为宜,这是因为中药的抗菌活性比西药要低,起效慢;抗生素用量的减少,对病原微生物的杀灭或抑制效力会降低,而中药的及时使用可以弥补药效上的不足。此外,治疗前列腺的药物以活血化瘀、清热利湿、滋阴补气等为主;现代药理学研究表明,活血化瘀、清热利湿、滋阴补气等中药能改善盆腔血液循环,增加局部血流灌注,促进炎症渗出物的吸收,促进白细胞和巨噬细胞的吞噬作用,调节机体免疫平衡[4];对全面增强机体自身的抗病能力,促进前列腺组织病理损伤的修复,恢复及改善前列腺及有关组织的生理功能具有重要的作用。中药坐浴不仅能部分起到直肠给药的作用,而且具有温热效应,对改善疼痛和排尿不适等症状效果良好。

第三阶段是保健与康复治疗。经过上述两个阶段的治疗,患者的临床症状能明显减轻或消失,引起前列腺炎的病因能够得到有效控制,病原微生物能够得到有效清除,继续使用抗生素已无必要,并且长时间使用抗生素还可能造成菌群失调,使一些正常菌群成为致病菌而重新感染前列腺。此时前列腺组织的生理功能往往还不能完全恢复,少数患者还会残存部分轻微的症状。因此这一阶段的主要目的是促使前列腺组织生理功能的全面恢复。以中药治疗和有氧运动为主,根据中医整体观念和辨症论治理论,合理地选方用药;医生根据患者具体情况及时调整药物的种类和剂量;患者根据自身的体质条件,选择适合自身体能的有氧运动方式,增强体质。为使前列腺组织在停止治疗后保持完全正常的生理功能,采用逐步停药的办法,使前列腺组织有一个适应的过程。

慢性前列腺炎是男性泌尿系统常见疾病,其病因及临床表现较为复杂,病情迁延难愈,

给患者身心带来严重影响。单一治疗手段往往导致治疗的失败,以中西医结合为主、多种治疗手段并用的综合治疗方法已被绝大多数医生所认可和接受。但是中西医如何结合?是先用西医西药,还是先用中医中药,或者同时使用?药物治疗和物理治疗如何合理配合?选择何种物理治疗方式?前列腺患者如何对待性生活以及性生活的频率等,还是一个值得探讨的问题。本文提出分阶段治疗慢性前列腺炎,也只是一个初步尝试,以期起到抛砖引玉的作用,期待产生更好的治疗方案,提高治愈率,减少复发,造福患者。

参考文献

1 2 王和.现代前列腺炎基础与临床[M].贵阳:贵州科技出版社,2005,255,211-12.

3 李宏军.征服前列腺炎[M].北京:中国医药科技出版社,2003,192-195.

4 李鸣九.中药保留灌肠联合射频治疗性病后前列腺炎120例临床观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2005,(1):31.

[收稿日期:2009-09-28]