穴位手法推拿治疗对颈性眩晕患者ＴＣＤ和血液Ｄ－二聚体含量的影响

张盛强　张继平　张劲丰　张奋耿　陈东军　黄仕达　朱　干　庄健海　石　星　黎庆卫　高群兴　何风春　李汉民

摘要：目的：探讨穴位(风池、风府、肩井、翳风、百会、太阳)手法推拿治疗对颈性眩晕的疗效和TCD，及其血液D-二聚体(DDi)含量的影响。方法：选择诊断明确的颈性眩晕患者160例，用随机数字表法随机分为穴位手法推拿治疗组(治疗组)80例和口服西比灵加能量合剂组(对照组)80例，连续治疗3周，观察治疗前后眩晕、颈肩痛、头痛等临床体征积分和血液DDi含量变化。结果：两组间疗效经PRidit分析具有明显差异(U=3.6169，P＜0.01)，治疗组临床疗效明显优于对照组；治疗组治疗后眩晕计分与对照组比较差异无显著性意义(P＞0.05)，但颈肩痛、头痛计分与对照组比较差异均有显著性意义(P＜0.01)；治疗组治疗后基底动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉的收期最大血流速度(PS)与对照组比较差异均有显著性意义(P＜0.05－0.01)，而基底动脉的TAMn与对照组比较差异亦具有显著性意义(P＜0.01)，但左侧椎动脉、右侧椎动脉的时间平均血流速度(TAMn)与对照组比较差异无显著性意义(P＞0.05)；两组治疗前、治疗后血液DDi含量均无显著性差异(P＞0.05)，但治疗组治疗后血液DDi含量与治疗前比较明显降低，差异有显著性意义(P＜0.01)；治疗组失访率明显低于对照组(X²=11.1528，P＜0.01)。结论：穴位手法可明显改善颈性眩晕患者的眩晕、颈肩痛和头痛等症状，提高椎基底动脉的血流速度和降低血液中DDi含量，其疗效与穴位手法推拿治疗改善椎基底动脉供血和血液理化性质有关。

关键词：穴位手法颈性眩晕TCD D-二聚体

颈椎病是指颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变累及周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等)而引起的综合征候群，其中颈性眩晕临床上最为常见，约占所有颈椎病患者中的70％，多见于45～60岁的病人，并随着年龄的增长，发病率有上升的趋势。穴位手法是我院根据多年临床经验所创立的，运用手法直接对风池、风府、肩井、翳风、百会、太阳等穴位进行手法推拿，是治疗颈性眩晕的一种有效手段，自2003年8月至2005年3月，笔者观察了穴位手法推拿治疗颈性眩晕患者治疗前后眩晕、颈肩痛、头痛积分、TCD变化，发现穴位手法可明显改善颈性眩晕患者的眩晕、颈肩痛和头痛等症状，提高椎基底动脉的血流速度，其疗效与穴位手法推拿治疗改善椎基底动脉供血有关。本文在前期研究的基础上，于2005年8月至2008年3月进一步观察了穴位手法推拿治疗对颈性眩晕患者血液D-二聚体(D-Dimer，简称DDi)含量的影响，现报告如下。

1临床资料

1.1病例诊断标准根据1992年第二届颈椎病专题座谈会制定的颈性眩晕诊断标准。

1.1.1临床诊断颈性眩晕：需符合以下条件：曾有猝倒发作，并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

1.1.2影像学诊断：临床表现与影像学TCD检查所见相符。

1.2病例纳入标准符合上述病例诊断标准；TCD检查有异常者。

1.3病例排除标准虽有典型的颈性眩晕临床表现，但影像学所见正常或仅有影像学表现异常而无颈性眩晕临床症状者；眼源性或耳源性眩晕患者；外伤所致的颈椎病导致的颈性眩晕；伴有高血压、心脏病、贫血等全身性疾病者；未按规定治疗或中途退出而无法判断疗效者。

1.4一般资料选择诊断明确的颈性眩晕患者160例，用随机数字表法，按纳入研究顺序随机分为穴位手法推拿治疗组(治疗组)和口服西比灵加能量合剂组(对照组)。治疗组80例，其中男38例，女42例；年龄最小30岁，最大56岁，平均48.7±7.8岁；病程最短9天，最长7.8年；对照组80例，其中男35例，女45例；年龄最小31岁，最大57岁，平均49.7±8.4岁；病程最短6天，最长9.2年。其中治疗前后完成观察的病例治疗组有71例，对照组有58例，两组一般情况比较差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.5主要仪器与试剂TCD检查采用德国西门子公司Elegre SONOLINE彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5MHz；DDi测定采用日本生产SysmexCA-1500全自动血栓／止血分析仪，用575nm波长；试剂为德国产：REAGENT：D-Dimer PLUS试剂、AC-TIVATOR：D-Dimer PLUS加速剂、REAGENT DILU-ENT：D-Dimer PLU复溶液(生产商为；DADEBEHRING MARBURG GMBH(德国)，批号：LOT37912)。

2治疗方法

2.1治疗组患者端坐，术者站于患者背后，用指端于风池、风府穴施用按、揉、指掐等手法，约5min，接着于肩井穴施用滚法、拿法，约5min，再用拇指罗纹面于双侧太阳穴施用环揉手法约3min，并点按百会、按揉翳风约3min，最后结合按、揉、滚等手法作用于颈项肩背部，待肌肉放松后，行颈椎关节拔伸手法，约5min，每天治疗1次，3周为1个疗程。

2.2对照组选用西比灵口服，每次10mg，每天1次，于晚睡前服用；能量合剂(VitClg,肌苷0.2g．辅酶AIOOU，VitB6 0.1g，加入10％GNS 500ml静脉滴注)，每天1次，连续治疗3周为1个疗程。

3观察指标

3.1疗效标准治愈：经治疗眩晕、头痛、恶心等症状和体征消失，可参加工作和劳动；好转：眩晕、头痛、恶心等症状明显减轻，但有时复发；无效：经治疗后症状与体征无任何改善。

3.2临床症状及体征采用计分法

3.2.1眩晕：重度：自觉头晕并有自身和景物旋转感，头身不敢转动或单纯头晕，心烦意乱，难以胜任工作者计3分；中度：自觉头晕并有自身旋转或晃动感，但不影响生活或单纯头晕而影响活动，但能坚持工作者计2分；轻度：自觉头晕目眩，无自身或景物旋转感或晃动感或单纯头部昏沉而不影响活动者计1分；无者计0分。

3.2.2颈肩痛：重度：颈肩疼痛难忍，严重影响工作、学习和日常生活，必须卧床休息者计3分；中度：颈肩常自觉有疼痛，影响工作、学习和日常生活，但不须卧床休息者计2分；轻度：颈肩偶发疼痛，对工作生活影响不大，能坚持工作者计1分；无者计0分。

3.2.3头痛：重度：疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作、学习和日常生活，必须卧床休息，采用止痛措施(药物)无明显缓解者计3分；中度：头痛严重，影响工作、学习和日常生活，但不须卧床休息，用止痛措施后疼痛暂缓者计2分；轻度：头痛明显，对工作生活影响不大，能坚持工作，有时需服止痛药者计1分；无者计0分。

3.3TCD检测经颈窗和枕窗检测患者双侧椎动

脉和基底动脉，测量参数为收缩期最大血流速度(PS)和时间平均血流速度(TAMn)，于治疗前、治疗后各检测一次，检测参数值随机打印输出，正常值参考周永昌，郭万学主编的第三版《超声医学》。

3.4血液DDi检测血标本采集：用真空采血抗凝管，抗凝剂为枸橼酸钠(0.1 lmol／L)1份与9份静脉全血充分混合，应避免气泡产生、避免溶血、避免血液凝固，采血后立即送检；血液前处理：收取标本后，编号后立即不小于3000转／分离心10min，收集上层血浆；测定方法与步骤：用DDi PLUS标准血浆进行仪器定标，在仪器上根据所测标准值绘制标准曲线，每天进行DDi PLUS质控的检测，绘制质控图；质控通过后即可进行标本检测。

3.5失访率连续治疗3周1个疗程后，计算失访率。

3.6统计学方法全部数据采用SPSS13.0软件包分析处理，组内治疗前后比较用配对t检验，两组间比较用成组t检验；率的比较用x²检验；组间疗效比较用等级资料的Ridit分析。

4结果

4.1疗效治疗组中治愈52例，好转17例，无效2例；对照组中治愈23例，好转24例，无效11例。两组间疗效经Ridit分析具有明显差异(U=3.6169，P＜0.01)，说明穴位手法治疗颈性眩晕的疗效明显优于口服西比灵加能量合剂，见表1。

4.2临床症状评分两组治疗前临床症状评分无显著性差异(P＞0.05)，治疗组治疗后眩晕计分与对照组比较差异无显著性意义(P＞0.05)，但颈肩痛、头痛计分与对照组比较差异均有显著性意义(P＜0.01)，说明穴位手法推拿治疗在改善眩晕方面与西比灵相当，但在改善颈肩痛、头痛方面则明显优于西比灵，见表2。

4.3TCD检测两组治疗前TCD检查无显著性差异(P＞0.05)，治疗组治疗后基底动脉、左侧椎动脉、右侧椎动脉的PS与对照组比较差异均有显著性意义(P＜0.05～O.01)，而基底动脉的TAMn与对照组比较差异亦具有显著性意义(P＜0.01)，但左侧椎动脉、右侧椎动脉的TAMn与对照组比较差异无显著性意义(P＞0.05)，见表3。说明穴位手法推拿治疗对颈性眩晕患者，可明显提高基底动脉和椎动脉的收缩期最大血流速度和时间平均血流速度，从而改善大脑供血。

4.4血液DDi检测两组治疗前、治疗后血液DDi含量均无显著性差异(P＞0.05)，但治疗组治疗后血液DDI含量与治疗前比较明显降低，差异有显著性意义(P＜0.01)，见表3。说明穴位手法推拿治疗可以明显降低颈性眩晕患者血液DDi含量。

4.5失访率连续治疗3周1个疗程后，治疗组失访9例，失访率11.25％，而对照组失访22例，失访率27.20％，两组失访率比较治疗组明显低于对照组(X²=11.1528，P＜0.01)。

5讨论

“颈性眩晕”是临床常见病，好发于中老年人，据统计，国内发病率约为3.8％以上，发作时，严重影响患者的生活质量。“颈性眩晕”是由于某些病因(如颈椎骨质增生、错位、移动、颈肌异常，椎动脉粥样硬化)等引起椎动脉供血不足的一类中枢性眩晕，而又以颈椎病最为常见，故常称为“颈性眩晕”。颈椎病所致的眩晕的主要发病机制早在几十年前，Ryan和Cope将颈部紊乱伴发眩晕或头晕称之为“颈性眩晕”，并认为颈性眩晕是由于椎-基底动脉供血不足(简称VBI)，最终导致前庭迷路缺血，从而产生症状是其主要的发病机制。因此，只要采取适当的措施改变缺血状况，就可消除症状，达到治疗的目的。

目前，对颈性眩晕的治疗，大致分为手术疗法、保守疗法两大类，由于手术疗法创伤大、风险高、技术要求高，因此，只有少数病情重，经保守疗法无效、有手术指征的患者才接受手术疗法，临床大部分病人均以保守疗法为主，保守疗法包括针灸、药物、手法等，并大都能取得较佳的近期疗效。从近十年的资料来看，推拿或针灸治疗颈性眩晕是有效的，如李小范采用揉、按、弹、拔、旋转等手法治疗80例患者，总有效率达88％；王英杰应用按揉完骨、率谷穴，拔伸颈椎的方法治疗颈性眩晕，总有效率达90％；王楚怀应用旋转复位法治疗本病，亦取得了较佳疗效；王德瑜等应用推拿间接性拔伸法治疗颈性眩晕，结果发现可明显提高椎-基底动脉供血不足；张建宏等观察手法治疗对颈性眩晕患者基底动脉血流速度的影响，结果手法治疗组比常规治疗组明显改善椎动脉流速；本课题组前期研究亦发现，穴位手法治疗颈性眩晕在改善眩晕方面与西比灵加能量合剂相当，但在改善颈肩痛、头痛方面则明显优于西比灵，且可明显提高基底动脉、椎动脉的收缩期最大血流速度和时间平均血流速度，从而改善大脑供血蚴。目前对推拿手法治疗颈性眩晕的研究主要集中在临床症状如眩晕、头痛和血流动力学变化如TCD等，而对血液理化性质本身的研究目前少见报道。

凝血和抗凝功能异常的诊断主要靠实验室检查，如反映凝血功能的指标有凝血酶原时间、凝血酶时间等；而反映抗凝功能的指标有纤维蛋白原降解产物、DDi等，而DDi是由可溶性纤维蛋白原单体复合物经因子Ⅷa作用后，在γ-γ链和a-a链之间形成ε(γ-谷氨酰胺)-赖氨酸交联，变成稳定的纤维蛋白；交联纤维蛋白经纤溶酶降解，生成多种降解产物，DDi是其中一种特异性终末产物；DDi水平的升高，反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的特异性分子标记物，在颈性眩晕、颈椎病的诊断与预后判断上具有一定意义。

本文研究发现，穴位手法治疗颈性眩晕的临床疗效明显优于口服西比灵加能量合剂；在改善眩晕方面与西比灵相当，但在改善颈肩痛、头痛方面则明显优于西比灵；并可明显提高基底动脉和椎动脉的收缩期最大血流速度和时间平均血流速度，从而改善大脑供血，增加患者的依从性，与前期研究结果相符。在观察治疗前后患者血液中DDi含量发现，两组治疗前、治疗后血液DDi含量虽然均无明显差异，但治疗组治疗后血液DDi含量降低明显，明显低于治疗前，但与对照组治疗后无明显差异。因颈椎是督脉及足少阳胆经循行之处，经络阻塞不通而出现“颈性眩晕”，因此选用督脉之“百会”、“风府”，胆经之“风池”、“肩井”，三焦经之“翳风”及经外奇穴之“太阳”行手法治疗，以达到疏通督脉、胆经、三焦经之经气，通过手法推拿，解除颈背部肌肉的紧张痉挛，纠正颈椎关节失稳及关节位置异常，从而消除对椎动脉、交感神经的压迫和刺激，加快气血循行的目的；通过推拿按摩使局部温度升高，从而引起皮肤肌肉中血管舒张，增加局部的血液循环及血管血流量，减少血管周围阻力，增加脑部血供，从而达到缓解“颈性眩晕”患者椎-基底动脉供血不足的病理基础而发挥良好的治疗效果，而本文研究发现穴位手法推拿治疗也可明显降低患者血液中DDi含量，可能与穴位手法推拿治疗既可改善椎-基底动脉供血不足，也可改善颈椎病患者血液的高凝状态等血液理化性质异常有关，本文阐明了改善血液理化性质在颈性眩晕治疗中的作用价值，为穴位手法治疗颈性眩晕提供了新的实验依据，并在评价颈性眩晕治疗效果的手段方面开辟新的领域。