球囊扩张式支架治疗症状性椎动脉颅内段狭窄的临床效果分析

胡俊贤+江震钦+钟小劲

[摘要]目的回顾性分析球囊扩张式支架治疗症状性椎动脉颅内段狭窄的临床效果。方法选取本院2014年1月～2015年1月收治的34例症状性椎动脉颅内段狭窄患者，采用植入球囊扩张式支架的方法治疗，治疗后对患者进行4～16个月的随访，对患者的技术成功率、脑卒中复发率、死亡率、围手术期并发症结果、支架内再狭窄发生结果、治疗前后患者神经功能缺损程度数据进行分析并得出结果。结果治疗前此34例患者在性别、年龄、临床症状等基础资料方面差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后技术成功率为100%，术前平均狭窄率为（81.23±7.57）%，术后平均狭窄率为（7.82±9.46）%，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗后患者神经功能缺损程度（NIHSS评分）为（0.54±1.24），与治疗前（0.59±1.86）相比差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗后随访过程中患者脑卒中复发率为5.88%，死亡率为2.94%，围手术期并发症率为0，随访期间支架内再狭窄发生率为0。结论采用植入球囊扩张式支架的方法治疗症状性椎动脉颅内段狭窄疗效显著，是一种安全有效的治疗方法。

[关键词]支架；椎动脉；狭窄

症状性椎动脉颅内段狭窄主要引起的后循环缺血是造成缺血性卒中的重要原因。根据WASID研究数据显示，经过严格的抗血栓药物治疗症状性椎动脉颅内段狭窄后同侧年脑卒中率仍旧达到约10.88%，表明应用药物治疗的效果并不能达到预期，不能有效改善患者的临床症状。近年来，随着支架具有微创和确切性血管重建的优点渐渐显现，运用植入支架的方法治疗症状性椎动脉颅内段狭窄逐渐得到推广。球囊扩张式支架是我国研发的新型颅内血管专用系统，为了有效改善患者的临床症状，降低并发症率和死亡率，本院在治疗症状性椎动脉颅内段狭窄患者时应用手术植入球囊扩张式支架的方法，疗效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2014年1月～2015年1月收治的34例症状性椎动脉颅内段狭窄患者，经全脑DSA检查确认病变部位狭窄程度均在70%以上，侧椎动脉存在严重狭窄或严重病变，经神经学家评估此34例患者的神经功能障碍均与症状性椎动脉颅内段狭窄的病变有关。此34例患者中男21例，女13例，年龄为42～78岁，平均（61.34±9.13）岁。此34例患者在性别、年龄、临床症状等基础资料方面有差异无统计学意义（P>0.05）。排除标准：（1）拒绝签订知情同意书；（2）颅内动脉完全闭塞患者；（3）严重心、肝、肾、肺功能衰竭患者；（4）因缺血性卒中后遗留严重的神经功能障碍患者；（5）烟雾病患者；（6）有同侧椎动脉颅外段狭窄或基底动脉狭窄患者

1.2手术方法

患者术中全身麻醉且全身肝素化，凝血时间维持于250～300s之间。经皮穿刺后股动脉入路，使用6F导引导管将导管头管置入椎动脉颈段末端，运用3D造影选择合适的最佳施术角度，在路径图指示和微导管配合下将0.014in微导丝通过狭窄段病变部位，将规格适宜的球囊扩张式支架沿着微导丝送至病变部位，准确覆盖后使用50%对比剂缓慢充盈并释放，根据支架释放情况和残留狭窄度决定是否继续进行扩张。实时进行脑血管造影检查，观察血管改善情况，残留狭窄度≤30%且远端血管无减少后撤出指引导管和微导丝。支架选择时应考虑直径<病变部位两端正常血管直径且长度略长于病变部位以便完全覆盖狭窄段。

1.3围手术期处理

（1）术前至少3日连续口服氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，术前2小时静脉应用尼莫地平；（2）术后行头部CT，检查脑出血；（3）密切监测各项重要生命指标，将血压控制在基础血压下限，排除出血者连续3日注射低分子肝素40mL/12h；（4）术后长期口服阿司匹林100mg/d。

1.4疗效判定

术后病变部位残留狭窄<50%，病变部位无出血或缺血事件发生为支架植入技术成功；根据NIHSS评分，术后与术前对比≤4分为轻微并发症，>4分为严重并发症；支架内远近端5mm狭窄>50%且绝对管腔丢失>20%为支架内再狭窄发生。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量结果采用单因素方差分析，以P<0.05表示为对比差异有统计学意义。

2结果

2.134例患者治疗前后平均狭窄率、神经功能缺损程度比较

患者术后平均狭窄率与术前NIHSS评分与术前对比有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2随访期间脑卒中复发率、死亡率结果

治疗后对34例患者进行了4～16个月的随访，平均随访时间（12.56±8.94）个月，患者脑卒中复发率为5.88%（2例），死亡率为2.94%（1例）。此2例脑卒中复发患者均为后循环TIA，症状表现为再发眩晕，程度轻微，应为后循环缺血所致，经过1个疗程的康复治疗后得到良好恢复。1例死亡患者为78岁的高龄患者，为非卒中相关死亡。

典型病例：男，72岁，高血压病史12年，发作性头晕伴双下肢乏力16天，加重4天，入院时检查血压160/90mmHg，NIHSS评分4分。头部MRI检查后未见后循环梗死，血管造影显示右侧椎动脉颅内段V4段粥样硬化性改变且重度偏心性狭窄，狭窄程度约为86%（图1）。在征得患者知情同意后，对患者进行全身麻醉后手术植入3mmx8mm球囊扩张式支架一枚，即时脑血管造影检查显示支架位置良好覆盖病变部位，充盈良好释放完全，狭窄明显改善，无残留狭窄。术后患者临床症状完全消失，头晕症状未再发作，可自由活动正常生活。NIHSS评分为0分，术后8个月复查头部CTA显示支架内通畅，无再狭窄情况发生（图2）。

3讨论

症状性椎动脉颅内段狭窄引起的后循环缺血是造成缺血性卒中的重要和主要原因，目前公认的主要治疗方法是采用抗栓、降压及他汀类药物配合良好的生活方式。但是根据WASID研究数据显示经过严格的抗血栓药物治疗症状性椎动脉颅内段狭窄后同侧年脑卒中率、脑出血率、死亡率仍旧达到约10.88%，表明药物治疗作为主要的治疗方法，临床疗效不能达到预期效果，也无法较高程度的改善患者的临床症状。随着近10年来技术的不断发展，手术前可以对患者病变部位进行准确的评估、围手术期管理的经验不断累积，应用血管内支架成形术成功治疗的症状性椎动脉颅内段狭窄患者病例不断上升，临床疗效显著。但根据以往研究数据显示，由于颅内血管曲折迂回、血管直径小、悬浮于蜘蛛网膜下隙等特殊解剖特点，颅内支架成形术在围手术期并发症率较高。球囊扩张式支架是我国自主设计研发的新型颅内血管专用系统，为了降低支架成形术在治疗症状性椎动脉颅内段狭窄患者的围手术期并发症率，寻找治疗症状性椎动脉颅内段狭窄患者的更为有效的治疗方法，本院试图采用植入球囊扩张式支架的方法治疗症状性椎动脉颅内段狭窄，疗效显著，现研究成果如下。

本院此次34例患者均成功植入球囊扩张式支架，技术成功率100%，表明球囊扩张式支架适用性广，可应用于大部分患有症状性椎动脉颅内段狭窄的患者。球囊扩张式支架作为我国自主设计研发的新型颅内血管专用系统，材料和工艺精湛，完美契合颅内动脉特殊解剖特点。其快速交换式球囊扩张导管输送器使手术操作更加快捷简便，而良好的柔顺式结构可以容易的通过迂回曲折的颅内动脉。球囊扩张式支架的这些优点共同决定了手术过程的顺利进行且无动脉破裂、血管夹层等并发症的发生。此34例患者术后平均狭窄率与神经功能缺损程度与术前对比有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05），表明应用球囊扩张式支架成形术治疗症状性椎动脉颅内段狭窄近中疗效显著，可有效改善患者的临床症状。支架成形术有微创和血管重建确切的特点，可有效改善患者的神经功能缺损程度和平均狭窄率，确保近中期疗效的实现。34例患者在随访期间内脑卒中复发率为5.88%（2例），死亡率为2.94%（1例），脑卒中复发患者经过康复治疗后恢复良好，无致死或致残性卒中的发生，表明应用植入球囊扩张式支架治疗症状性椎动脉颅内段狭窄与药物治疗相比，更能确保远期卒中预防效果；死亡患者为高龄患者，这提醒医护人员在对于高龄患者进行治疗方案的选择时应当充分全面的评估。此34例患者围手术期并发症率为0，随访期间支架内再狭窄发生率为0，表明与药物治疗相比，球囊扩张式支架成形术更能降低围手术期并发症率。球囊扩张式支架是专用于颅内血管的支架系统，采用正弦波开放式结构，命名压低，与其他支架相比更适合脑血管。早期在没有专用于颅内的支架系统时，实行颅内支架成形术时常用冠状动脉支架系统代替，但冠状动脉支架系统质地较硬且柔软性差，使血管夹层、动脉破裂等并发症发生率增高。球囊扩张式支架作为专用颅内血管的支架系统，在与脑血管解剖特点完美契合的同时保证了支架形成术并发症率的降低。支架内再狭窄发生率为0也表明植入球囊扩张式支架是一种安全有效的治疗症状性椎动脉颅内段狭窄的方法。

综上所述，球囊扩张式支架形成术作为治疗症状性椎动脉颅内段狭窄的方法，具有远期预防缺血性卒中的效果，改善患者的神经功能缺损程度，降低围手术期并发症率，是一种安全有效的治疗症状性椎动脉颅内段狭窄的方法。