身处四种险境能否获赔

沈瑞立

保险理赔有一定的游戏规则，认为保险理赔难是因为不了解规则，或是在投保时没有将相关条款研读清楚，出了险后才想起上了保险，希望100%得到理赔自然是不现实的。

保险是转移风险，分摊损失的一种财务安排。真正出险了，每个投了保的人都希望能得到全额理赔。然而，实际理赔的结果往往与投保人的期望值有一定的差距，为什么会出现这种情况呢？我们以四个案例来加以说明，让更多的人对保险合同及保险理赔有一个较为清晰的认识。

险境一：地震造成的人员伤亡和财产损失

汶川大地震顷刻之间造成2000亿元的损失，很多人都非常关心如果投保了人身保险和财产保险，保险公司会赔偿吗？

先说人身保险，在我国的人身保险合同的免责条款中明确将地震列为除外责任，也就是说因地震造成的人员伤亡不在理赔范围。之所以将地震列为除外责任，是因为地震往往造成大范围的人员伤亡，如果赔付会造成保险公司的经营出现困难甚至倒闭，即使是中国人寿这样的保险公司如果一次赔付上千亿元，也同样会出现严重的问题。

那为什么有些保险公司还会给予赔付呢？这涉及到通融赔付的概念。所谓通融赔付是指：虽然按合同条款无须赔付，但保险公司出于道义主动进行赔付的行为。汶川地震应该是通融赔付最好的例证，许多保险公司都启动了通融赔付机制，只要能出具保单，均予以赔付。这也体现了保险公司的社会责任感。

再说说财产保险，财产保险的主险一般包括火灾和盗抢责任，地震属于特约责任，投保人需要与保险公司进行特别约定并单独缴纳一部分保费来承保地震责任。因此，当发生地震并造成损失时，需要检查保单中是否含有地震特约责任，如没有则保险公司不予赔付。

险境二：发生意外诱发疾病

张先生是一家公司的技术人员，因单位离家比较近，平时都是骑车上下班。有一天在骑车回家的路上被一辆小公共刮倒，经医院抢救无效死亡。医院检验结果表明，张先生的直接死亡原因是突发性心肌梗塞，也就是俗称的“猝死”。张先生的家属在整理遗物时发现死者生前投保了人身意外保险，便向保险公司提出索赔申请。保险公司经过调查取证后发出了拒赔通知书。

此案的关键在于：人身意外保险承保的是因意外直接造成的伤残和死亡，而张先生的死亡虽然是由意外事件造成的，但直接造成死亡的原因是突发心肌梗塞。如果张先生没有突发心肌梗塞的身体诱因，仅仅是被刮倒，很可能只是一些皮外伤，经过适当治疗很快就能痊愈，而不会导致死亡。

在保险实务中有一条原则叫近因原则，意思是当一连串事件发生时，要判断那一个事件是造成保险事故的最直接原因，那个事件就叫近因。在上述案例中，有三件相互关联的事件：1、小公共刮倒张先生 2、因受到惊吓突发心肌梗塞 3、张先生死亡而导致张先生死亡的直接原因是突发心肌梗塞，因此突发心肌梗塞是张先生死亡的近因。保险公司在理赔时会先确定近因，然后再根据近因的性质来做出是否理赔的决定。如果张先生已投保重大疾病保险或寿险，则保险公司必须做出赔付。

险境三：家中水管爆裂淹及邻居

2003年1月新世界家园20余家水暖管爆裂造成直接经济损失数万元。如果您的家里出现这种情况，而且给邻居造成了损失，保险公司会赔吗？

一般情况下，如果您投保了家庭财产险并且附加了水暖管爆裂责任，保险公司会赔偿由于您家中的水暖管爆裂给您自己的家庭所造成的经济损失，比如被水淹所造成的家电短路、室内装修受损等，但不赔付您给他人造成的损失。

如果您投保了住所第三者责任，保险公司会赔偿由您给邻居或其他第三者所造成的损失。

根据保险公司的赔付数据统计，水暖管爆裂是造成家庭财产损失发生频率最高的风险。而一旦发生水暖管爆裂，几乎都会给自己和邻居造成损失。投保责任齐全的家庭财产保险还是很有必要的。

险境四：发生医疗事故

两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额２万元，保险期限为１年。３个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。

医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害，属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

那么，保险公司这样处理究竟合理不合理呢？

孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。

构成意外伤害保险的保险责任必须具备三个必要条件：

被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 这包括两个方面的要求，一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实，而不是推测的；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内，如果意外伤害发生在保险期限开始之前，而死亡或伤残发生在保险期限之内，不构成保险责任。

被保险人死亡或残疾 这里指的是在法律上发生效力的死亡和残废。死亡有两种，一是生理死亡，即已被证实的死亡；另一种是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。

意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 该条件要求意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。这里的因果关系包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因等三种情况。

构成意外伤害保险的三个条件要同时具备，缺一不可。

因此，保险公司拒赔是有依据的。目前，还没有专门以医疗事故为标的的险种。但像医生、律师、会计师这样的特殊职业可以投保职业责任险，保险公司可以赔付由于职业疏忽所造成的损失，包括打官司的相关费用。

保险理赔有一定的游戏规则，认为保险理赔难是因为不了解规则，或是在投保时没有将相关条款研读清楚，出了险后才想起上了保险，希望100%得到理赔自然是不现实的。希望投保人在制订保险计划时咨询专业的寿险顾问或有职业资质的理财规划师，切实了解清楚各项保障的覆盖范围和保障额度以及相应的免责条款，以免发生理赔时造成不必要的纠纷和心理失落感。

北京爱渡理财工作室首席理财顾问