统筹城乡卫生事业发展与全民医疗保险制度建设的核心理论政策议题

　　内容提要　2005年是中国社会发展与医药卫生体制改革历程中有划时代意义的关键时刻，经济体制改革、医药、教育、住房等社会事业体制改革模式与社会发展方向再度成为公共政策和社会政策议程的核心议题。医药卫生体制改革困境引发社会各界对卫生体制改革反思，如何统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度框架成为医疗保障体制改革的基本思路。当前，全民医疗保险制度框架设计与全民健康照顾服务体系建设实践正面临诸多基础议题，为什么要建立，必要性与可行性，什么时间，如何建立，现行各种制度如何衔接，是否有财政能力，应设置几种缴费标准，长远规划与战略目标等是全民医保制度建设不可回避的关键性议题。综观国内外社会发展经验，人类健康需要、卫生政策与健康照顾服务已成为国家的基本政策，政府职能转变与构建和谐社会的实质是建立健全社会基础设施体系，奠定和谐的社会基础。
　　
　　关键词 卫生改革 全民医保核心政策议题 卫生政策国策地位 社会基础设施体系
　　
　　一、医药卫生体制改革困境与卫生改革模式战略思考
　　
　　中国医药卫生体制改革已陷入结构性困境，正面临生死抉择，进入体制改革的攻坚阶段。20世纪80年代以来，卫生改革模式由调整医疗服务价格，医院经济化管理和科室承包经营起步。20世纪90年代扩大为创建文明医院与医院分类管理，开展卫生经济研究和医疗、卫生体制改革。2000年以来发展为城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通三项制度改革，医院改革经由医疗改革、医疗体制改革、医疗卫生体制改革变为宽泛意义的“健康部门改革”。然而，令人遗憾的是，医药卫生体制改革已陷入结构性困境，追切需要崭新整体的改革思路。这种结构性困境的主要社会表现形态多种多样，典型突出，影响明显。首先，公民身心健康状况在总体改善的同时呈现出局部恶化态势，“有病不就医”的状况严重。其次，医护人员队伍建设与医院管理面临空前严峻的挑EZxZamnHDnw1IZ6Ll/TXSWDmB2q6Xl+e0d69y3LX3Ew=战，职业道德和医疗技术水平亟待提高。第三，医患关系出现了前所未有的结构性紧张状态，医疗纠纷迅猛增多，医患相互信任关系破灭，反映了社会结构转型时期个人与国家，医学与社会，国家与市场等社会关系的结构性紧张状态，反映了公正与效率，开放与封闭，专业权威与行政权威，身心健康与社会福利之间的结构性紧张。不言而喻，医药卫生体制改革困境的社会成因错综复杂，缺乏宏观战略思考是重要因素。
　　中国社会发展状况与构建和谐社会的宏伟目标迫切需要宏观、整体、战略和长远的医药卫生体制改革思路，迫切需要宏观、整体化和统筹城乡的医药卫生政策体系与制度框架设计。
　　目前，中国处于翻天覆地社会结构转型与高风险的社会现代化时期，发展道路选择至关重要，如何统筹规划，高瞻远瞩，科学绘制医药卫生体制改革宏伟蓝图已成为当务之急，刻不容缓。如何站在国家经济社会整体协调发展的战略高度，明确卫生服务的“社会福利”性质，确定卫生在社会发展中角色，将卫生政策提高到“国策”地位，是宏观卫生政策研究基本议题。如何树立科学发展观，统筹城乡、区域、社会与经济、人与自然、国内发展与对外开放之间五大协调发展关系，统筹城乡卫生事业发展，是城乡一体化卫生政策研究的最主要内容。长期以来，中国卫生政策体系与医疗保障制度按照城乡分隔原则和二元社会福利制度模式设计，典型反映改革开放以前和计划经济时代社会结构与制度安排的基本特征，健康不平等突出。毫无疑问，在贯彻落实科学发展观，构建和谐社会，实现改革开放和社会现代化的背景下，如何统筹城乡卫生发展，建立全民医疗保险制度已成为公共政策与卫生政策议程的优先议题。
　　
　　二、统筹城乡卫生事业发展与全民医疗保险制度建设
　　
　　改革开放以前，中国卫生保健制度安排与卫生政策框架最主要、最显著的结构性与制度性特征是城乡分隔的二元医疗保障制度，城乡卫生保健事业四分五裂，不同群体的健康保障水平差距巨大，健康公平与健康不平等问题突出，深刻地反映了计划经济时期社会结构的基本特征。1949年中华人民共和国成立后，卫生保健制度建设与政策框架设计进入崭新历史发展阶段，国家逐步建立以医疗事业、卫生防疫、妇幼卫生、计划生育、医疗器械与药品生产、医学教育、医学科学研究七部分组成的中国卫生保健制度框架与政策体系，卫生保健体系基本形成。政府确立“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众工作相结合”的四大原则，为摘掉“东亚病夫”帽子，发展经济和改善全体人民的身心健康状况做出卓越的贡献^①。当时为解决人们的基本医疗和健康照顾问题，政府在城乡二元社会结构与二元社会福利制度宏观社会背景下，为不同社会群体设计了截然不同的医疗保障制度，以满足他们的健康需要。政府为国营企业职工及其家属提供了劳动保险制度，以解决他们生、老、病、死、伤、残问题；政府为国家机关、事业单位、人民团体工作人员和二等乙级以上革命伤残军人提供了公费医疗；上世纪60年代政府尊重农民群众的创造，为亿万农民建立社区互助为基础的农村合作医疗制度，逐步建立起几乎覆盖全体公民，医疗保障水平相对较低，但是制度安排与卫生政策框架相对平等，医疗机构和卫生服务体系高效运作的初级卫生保健制度，创造了世界史上的奇迹^②。但是需要强调的是，劳动保险医疗、公费医疗和农村合作医疗制度是相互独立、城乡分隔的，国家机关的干部、国营企业工人、事业单位工作人员及其家属和农民享受不同的医疗待遇，城市市民与农村农民生活在截然不同的社会环境中，享受不同的社会福利与医疗保障待遇。不言而喻，当时盛行城市与农村、工人与农民、脑力劳动与体力劳动三大制度、结构性差别，自然造成城乡居民之间二元社会福利状况，卫生保健制度成为社会不平等与社会不公制度成因，典型地反映了计划经济时代社会福利制度的特征。
　　改革开放以来，中国社会发生史无前例和翻天覆地的变化，社会结构转型成为推动社会发展与制度创新的重要因素，对外开放、经济体制改革与社会结构转型又推动了医疗卫生体制改革。一方面由于城乡经济体制与社会管理体制改革，特别是劳动、工资、社会保险三项制度改革，户籍制度改革和劳动就业政策等重大制度变革，原有劳动保险医疗、公费医疗制度和农村合作医疗体系基本瓦解，公民如何获得适当的基本医疗服务成为政策议题。与此同时，伴随城乡居民收入增加和生活水平提高，价值观念更新和生活方式转变，人类基本需要与健康需要的结构升级，追求身心健康和幸福美好生活成为居民最主要的生活目标。这意味着改革开放政策与社会结构转型处境，扩大人们健康需要与医疗服务提供之间的差距。
　　而令人遗憾的是，20多年医药卫生体制改革结果是“基本不成功的”，卫生改革最终以失败告终，政府、医疗机构、医护人员、公众和社会管理者的社会利益普遍受到严重损害^①。令人欣慰的是，卫生体制改革失败的结果引发人们反思卫生服务的目标，反思卫生改革模式选择与借鉴问题，反思国家与市场在卫生保健中的社会边界与社会角色，反思制度公平理想，反思卫生体制改革的未来发展方向，反思社会发展与经济发展、社会政策与经济政策的关系。发现问题和找到问题的根源固然重要，更重要的是如何有效地解决问题，实现制度创新发展。在卫生保健服务体系与医药卫生体制改革领域中，最关键的问题是卫生体制改革走向何方，如何缓解卫生保健不平等和不公平的问题，为所有公民提供基本的医疗服务，改善公民生活质量。
　　为深化医药卫生体制改革，特别是有效解决卫生不公平和基本医疗保险覆盖面过窄的问题，如何统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度与政策框架基本改革思路应运而生。
　　
　　三、全民医疗保险制度建设面临的基础性理论政策议题
　　
　　全民医疗保险制度建设是一项宏伟、战略、整体、基础性的制度创新与社会系统工程，是公共政策、社会政策、卫生政策与卫生改革发展议程的核心争论议题，尚未形成社会共识。从历史的角度看，全民医疗保险(公医制度)的萌芽最早出现于1934年国民政府时期^②。上世纪90年代在探索建立城镇职工基本医疗保险制度处境下，重新提出全民医疗保险问题。2000年特别是SARS和国务院发展研究中心“医改失败”报告发布以来，有关全民医疗保险议题的文章、报道大量涌现，全民医疗保险成为公共政策与卫生政策议程的热点议题，这清晰地反映出医疗体制改革已进入实质和攻坚阶段，反映出中国健康照顾体系建设与宏观卫生框架设计已成为当务之急、刻不容缓，反映出全民医疗保险制度建设尚属于全新重大的理论、政策议题，相关探索争鸣与研究刚刚起步，全民医疗保险制度框架设计议题尚处于政策制定过程的关注、调研、论证和公共争论阶段。中国医药卫生体制改革与未来发展的方向是什么?为什么要建立全民医疗保险制度?全民医疗保险制度框架内涵外延与基本内容是什么?全民医疗保险制度建设的时间表是什么?全民医疗保险制度建设的财务可支付性与公共财政体制如何?如何实现城乡医疗服务体系的顺利衔接和重构一体化的全民医疗保险制度框架?如何妥善处理全民医疗保险制度框架设计与政府卫生行政管理体制改革的关系?中国卫生体制改革与全民医疗保险制度框架设计应该向谁借鉴?如何建设具有中国特色的全民医疗保险制度、社会福利制度与和谐社会?这些都是全民医疗保险制度建设与政策框架设计过程中不可回避的基础性理论、政策议题，直接关系全民医疗保险制度建设的方向、性质、地位、速度、过程、结果、质量和社会影响。
　　首先，为什么要建立全民医疗保险制度的议题主要是解决有关的思想认识，澄清制度安排背后依据的价值理念与价值基础，确定制度建设的价值目标体系与优先次序，形成广泛的社会共识，以便为集体行动、社会制度安排和政策框架设计奠定坚实的价值理念与思想基础。为什么建立全民医疗保险制度的问题可以从政治、经济、社会、文化与社会福利制度结构性变迁规律等多种角度考察，可以从纵向历史发展方向与横向社会结构分析相结合角度回答。目前中国建立全民医疗保险制度面临的最大障碍是人们传统的价值观念与错误的思想认识，例如人们如何理解疾病与健康?患病属于个人麻烦与个人倒霉，还是个典型公共政策议题?健康是公民的基本权利，还是私人事务?健康不平等与不公平是正常现象，还是社会问题?无疑，如果这些基本的价值理念与价值目标尚存争议，全民医保制度建设必然困难重重。更重要的是，社会制度运作的价值基础与价值目标体现在社会生活与政府决策的所有领域。从政治角度看，医药卫生体制改革既是社会福利制度改革发展的重要组成部分，又是政府职能转变、建设服务型政府和公共服务体系建设的基础部分，关系执政兴国等诸多重大政治议题。医疗体制改革失败的后果是既严重损害医生的专业权威与社会形象，又损害政府的威信和形象。卫生已非单纯医疗照顾和医疗待遇，而是最大的政治问题，卫生政治学的视角至关重要。从经济角度看，人群健康状况与宏观经济发展、微观经济效益的正相关关系已获得普遍认同，国民身心健康状况与人口综合素质的关系，医疗卫生、健康相关产业对国民经济发展的贡献，医疗保障与缓解贫困，卫生筹资与公共财政体制等重大议题聚焦投资人民的健康(1)。从社会的角度看，医疗服务与卫生政策是社会政策框架和社会福利制度最重要的组成部分，医疗服务在贫困救助、社会保险、义务教育、公共住房等社会服务阶梯中处于最高的平台，医疗服务质量与公民身心健康状况成为衡量社会结构现代化程度、社会发展质量、社会福利水平，成为衡量社会公平、社会平等、社会政策能力建设和社会和谐程度的最佳指标体系。从社会福利制度结构变迁和发展规律角度看，全民医疗保险制度建设是世界性的发展趋势，各国政府都在努力扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保障待遇，改善公民身心健康状况。
　　其次，全民医疗保险的内涵外延是什么，是一种理想目标，还是乌托邦?是一种制度安排，还是政策模式?是一种理论政策争论议题，还是事关全局的制度框架与政策设计问题?是一种制度创新，还是社会现实状况?从什么角度来看待全民医疗保险制度是至关重要的。不同的观察分析角度将会看到不同的现象、影响人们的态度、行为。综观上世纪90年代以来学术界的探索争论，全民医疗保险制度建设议题至少具有六种分析角度，一是全民医疗保险是从借鉴、学习国外医疗保障制度经验教训和比较卫生政策角度介绍的，这种介绍了解视角是最早出现的，存在重在客观介绍、借鉴学习和反面教材例子三种倾向。二是从理想目标、纯粹的乌托邦，还是可及目标和未来奋斗目标的角度看待全民医疗保险，有人认为全民医疗保险离中国社会现实状况太远，可望不可及，是无法实现的理想目标。三是有人从医疗体制改革和提高卫生公平性的角度，明确提出希望建立全民医疗保险制度，实际上指明医药卫生体制改革发展的未来方向，表达作者的价值取向和目标选择倾向。四是从医疗体制改革困境和经济社会发展现实状况角度，摆脱理论争论和学术之争的模式，立足中国社会发展现实，明确提出尽快建立全民医疗保险制度的政策建议和改革思路。五是从社会发展实验、重大制度创新与建立全民医疗保险制度必要性、可行性的角度人手，实证探索研究论证建立全民医疗保险制度的前提条件、社会环境、影响因素和主要困难。六是从中国各地医疗体制改革探索、医疗保障制度创新实践，特别是实际建立全民医疗保险制度的角度，客观报道各地的探索创新，表明全民医疗保险已不再是个价值判断和理论议题，而是成为中国医疗保障制度框架最大的亮点和生长点，成为医疗保障制度“现实”状况。更重要的是，全民医疗保险取向的制度创新与探索实践已在全国城乡遍地生根、开花、结果，河南舞钢市全民医保的“破冰之举”，厦门欲在全国率先实现“全民医保”，常州市医疗保障将实现全民覆盖，全国各地这种现实制度创新和付诸实践的政策探索的例子日趋增多。显而易见，虽然作为核心概念、价值理念、政策目标、改革方案、制度框架、医疗服务体系和制度创新等丰富多彩内涵外延的全民医疗保险制度在中国出现的时间不长，但是卫生改革与社会发展的实践已雄辩地说明了一切，全民医疗保险符合中国社会发展方向，全民医疗保险制度不再是虚幻乌托邦和纯粹的理论争论，而是医疗保障的“社会现实状况”。
　　第三，中国建立全民医疗保险制度的必要性、重要性和可行性如何，尤其是可行性如何，这是全民医疗保险制度建设与医疗保障政策框架设计过程中必需解决的核心理论政策问题。实际上，必要性和重要性问题已在为什么要建立全民医疗保险制度的问题中部分的做了回答，最关键的是直接涉及医疗保障制度创新与卫生政策框架设计实际和工作模式的可行性问题。可行性是内涵外延丰富多彩的概念，至少具有政治、经济、社会、文化和制度安排五个层面。政治可行性主要是指政治精英和社会管理者认识到此议题的重要性，拥有政治承诺和意愿，将医疗保障与公民身心健康问题纳入国家最高利益范畴，置于公共政策议程优先领域。90年代特别是SAILS以后，党和政府高度重视医疗保障与公共卫生，政治可行性已俱备。经济可行性主要是指公民个人、公共财政的可负担性与支付、承受能力，个人和国家都有能力负担疾病负担，清楚划分健康保障制度框架内国家、市场、社区、家庭和个人的责任范围。需要强调的是，中外历史经验和全民医疗保险制度建设模式普遍证明：经济可行性与财政支付能力只是制度建设的“必要条件”，但绝不是制度建设的“充分条件”。中国毫不例外。改革开放以来，经济发展取得世人瞩目的辉煌成就，国家财力显著增强，已俱备经济可行性。社会可行性是指人们对如何看待回应社会问题，有效满足变化的社会需要已形成社会共识。2000年以来，中国卫生改革的实践困境和民众对基本医疗保障的殷切需要已奠定了社会基础。文化可行性是指健康保障、公民权利、国家责任和幸福美好生活等价值观念已成为社会价值。制度安排设计的可行性是指已俱备高瞻远瞩、统筹规划、全面整体设计制度框架的社会环境。无疑，中国已完全俱备建设全民医保制度的政治经济、社会文化和制度框架设计的可行性。
　　第四，建立全民医疗保险制度的时间框架和时序次序问题，主要涉及什么时间建立全民医疗保险制度，以确立医疗制度创新与政策框架设计的具体时间表和过程目标，循序渐进，明确未来的发展方向和确定不同阶段的优先议题。时间框架设计是制度建设过程的重要因素。2000年党的十六大明确提出，2020年实现全面建设小康社会和社会现代化的宏伟战略目标。2003年党的十六届三中全会提出，全面建设小康社会要实现统筹城乡发展，统筹区域发展，统筹经济社会发展，统筹人与自然和谐发展，统筹国内发展和对外开放“五个统筹”的要求，为统筹城乡卫生事业发展和建立全民医疗保险制度指明了方向，奠定了理论思想、指导原则。2005年中共中央在关于制定“十一五规划”的建议明确指出，要完善城镇职工基本养老和基本医疗、失业、工伤、生育保险制度。认真研究并逐步解决群众看病难、看病贵的问题。2005年国家劳动与社会保障部医疗保险司副司长熊先军提出，到2010年时，所有城镇居民全部享有基本医疗保险，这意味着2010年率先在全国城镇范围内实现全民医疗保险制度。2005年卫生部政策文件指出，到2010年新型农村合作医疗制度将覆盖绝大多数农村家庭，这意味到2010年，中国政府将在全国农村范围内基本实现新型全民合作医疗制度^①。这意味中国建立全民医疗保险制度框架与政策模式的时间表至少可以划分为四大历史阶段，第一阶段是十一五期间，中国将分别在城乡社区初步建立覆盖全民的基本医疗制度，第二阶段是2010－2020年，中国将建立比较完善的医疗保障制度，范围覆盖所有居民，第三阶段是2020—2030年，将首次实现统筹城乡卫生事业，初步建立全民医疗保险制度，第四阶段是2030－2050年间全面实现小康社会，建立完善的全民医疗保险与福利制度框架。这样建立全民医疗保险制度时间表与全面建设小康社会，实现社会现代化的规划协调一致，全民医疗保险制度成为贯彻落实科学发展观，全面建设小康社会和构建和谐社会重要内容。
　　第五，如何高瞻远瞩、统筹城乡卫生事业发展．建立全民医疗保险与全民性福利制度，这既是工作目标，又是过程目标，还是实现制度创新的具体途径与制度框架设计的方法议题。2003年党的十六届三中全会提出统筹城乡发展的要求后，如何统筹城乡卫生事业发展成为紧迫的现实问题与政策问题。2005年，卫生部部长高强明确提出解决城乡间、区域间卫生事业的协调发展问题，并对统筹兼顾和城乡整合式发展类型、涵义做了清晰的界定，一是统筹城乡间卫生发展，二是统筹区域间卫生发展，三是发挥中央和地方两个积极性^②。不言而喻，统筹城乡卫生事业发展和建立全民医疗保险制度既是工作目标和政策性目标，又是长期的过程目标、制度创新目标和医疗保障体制的改革目标，需要长时间的不懈努力。更为重要的是，如何统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度，又是个实践性、应用性和实际操作性极强的工作方法、工作过程、工作模式和工作思路问题。不同的工作方法有不同的结果。好的工作方法应集实用性、操作性、简便化和低成本于一身。总体来说，统筹城乡卫生事业和建立全民医疗保险制度的基本工作思路可以概括为几句话：一个制度，多个标准，分步骤实施，按阶段推进，不增加额外财力，注重制度整合和健康公平。一个制度是指全国建立统一的全民医疗保险制度，将公费医疗、城镇职工基本医疗保险、针对农民工群体的各式劳务工医疗保险和农村新型合作医疗制度整合为统一的全民医疗保险。多个标准是指考虑城乡、地区、行业和身份差别，因地制宜，确立多个医疗保险的缴费标准。分步骤实施是指先城镇，后农村，先发达地区，后落后地区，先正规就业人群，后非正规就业人群。按阶段推进是指在十一五期间力争实现城市与乡村人口基本医疗服务的全覆盖，在全体人群享有基本医疗保障基础上，再考虑城乡不同群体医疗保障的统一接轨问题。不增加额外财力是指在国家正常财政预算增长的框架内，循序渐进增加医疗保险的覆盖面。注重制度整合是指不大幅度增加财政开支的前提下，提高资源利用率和制度公平程度。
　　第六，如何统筹城乡卫生事业发展，建立健全全民医疗保险与全民福利制度社会过程中，如何解决卫生筹资的问题是关键所在，实质是国家怎样解决全民医疗保险的财政负担问题。卫生筹资模式与财政负担能力是医疗保障制度运作的经济基础，关系制度安排与政策目标。总体来说，解决全民医疗保险制度筹资问题基本思路有四，关系政府、企业和个人责任划分。第一种筹资的思路是在短时期大幅度增加财政预算，提高财政支付能力，建立全民医疗保险，无论从什么角度看，这种筹资思路都是不现实和不可行的，缺乏政治经济、社会文化基础。第二种筹资思路是在未来若干年间，逐步增加政府对健康保障制度的投资力度和投资规模，保持政府财政预算“常态化”的增长幅度，以满足人民群众不断增长的物质文化和健康需要，这样经过二一三、五年计划的发展时间，逐步将城乡所有人群都纳入统一的全民保险制度中。第三种筹资思路是在未来若干年间，一方面逐步增加政府对全民健康保障制度的投资力度和投资规模，保持政府财政预算“常态化”的增长幅度，满足人民群众不断增长的健康需要，另一方面加快制度创新与制度整合，特别是制度运作机制和组织结构功能划分的创新步伐，在不增加额外和新型资源的前提下，通过组织结构调整与制度创新的方法提高资源利用率，充分利用中国人口众多和社会保险的大数法则与风险分担机制，盘活现有的卫生资源存量，通过全民医疗保险制度建设与政策框架设计的制度创新过程来隐蔽巧妙解决卫生筹资问题。第四种筹资方案是维持现有的状况不变，继续保持城乡分隔和城乡二元社会福利制度框架，显而易见，无论是从政治经济、社会文化，还是全面建设小康社会和构建和谐社会的角度看，维持现状的筹资思路和筹资模式不现实，也不符合社会发展规律，违背科学发展观和执政为民的理念。比较而言，在四种筹资方案之中，实际上只有中间的两种具有可行性和多种多样的现实意义，其中尤以第三种筹资方案为最佳选择，其最大优点是将卫生筹资模式与医疗保障制度创新、全民医疗保险制度建设有机衔接起来，实现循序渐进制度变迁与健康公平的卫生政策目标。
　　第七，统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度应遵循的基本原则，这也是全民医疗保险制度建设面临的基础性理论、政策问题之一，直接关系制度创新的质量。统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度是项庞大、复杂的社会系统工程，涉及国家、市场、民间社会三个部门的关系，涉及国家、市场、社区、家庭、个人责任划分，涉及个人利益与社会利益的结构调整，制度设计、创新与制度建设遵循的基本原则至关重要。首先，立足中国社会现状，充分借鉴国外有益经验，尊重医疗服务体系的结构变迁规律，将人类社会卫生服务体系结构变迁共同性规律与中国社会发展特殊性有机地联系起来。其次，循序渐进、逐步推进和稳扎稳打的原则。循序渐进和逐步推进的原则体现在两个方面，一是制度设计、创新与制度建设的时间次序，通过几个五年计划逐步实现既定宏伟战略目标，二是制度设计、创新与制度建设的结构次序，通过先易后难、先城市后农村的制度化变迁，逐步实现统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民社会福利制度的社会政策目标。第三，实事求是、因地制宜和灵活实用的原则。建立全民医疗保险制度是项前所未有的工作，必然面临诸多结构性与体制性问题，我们应实事求是，不回避问题，不掩盖矛盾，结合各地实际情况，充分考虑城乡、地区、行业、文化、民族和经济社会发展总体水平差异，采取求真务实和灵活多变态度，以改善人民身心健康状况和提高社会福利整体水平为宗旨。第四，高瞻远瞩、统筹规划、科学发展、整体设计、全面推进和注重制度整合协调的原则。改革发展、制度创新、制度框架设计与政策模式选择是一项宏观、长期、战略性政策目标，必须从国家发展、国家最高利益和长治久安、构建和谐社会的战略高度充分认识其重要性。第五，尊重公民权和社会权利，满足人民群众追求幸福、美好生活的强烈愿望和基本需要，遵循全民、普及性原则，而不是选择、剩余性原则，建立全民医疗保险与全民福利制度框架。全民性、普及性原则是健康照顾和社会福利制度安排基本原则，可以确保实现公平目标。
　　
　　四、卫生政策国策地位与和谐社会基础结构建设
　　
　　统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度的深层次和制度化原因是，身心健康需要已成为国人最重要的需要，医疗服务成为社会服务体系和社会福利制度最重要的组成部分，对绝大多数国人来说，医疗服务已升级为最高的社会服务平台，卫生政策也由一般政策上升为“国策”，身心健康和幸福美好生活成为公共政策与社会政策议程的优先领域。长期以来，特别是计划经济时期，绝大多数国民衣食住行用等基本生活需要满足存在困难，身心健康等更高层次的需要自然无法提到议事日程，卫生政策在国家政策中的地位自然不高。改革开放以来，伴随价值观念更新和生活方式转变，特别是居民收入水平提高和生活状况的明显改善，衣食住行用等基本生活需要基本得到满足，身心健康的方式和生活质量逐渐成为民众追求的生活目标，普通百姓生活状况和社会整体福利水平有了显著地提高。对绝大多数国人来说，他们更加关心和追求更高层次的身心健康目标，生活健康化与幸福化趋势明显，身心健康成为衡量生活质量的主要标准^①。90年代以来，多次大规模调查发现，医疗体制改革、身心健康和心情舒畅既是百姓最关心的问题，也是社会热点和焦点议题，还是公共政策、社会政策与卫生政策议程的优先议题。这意味国人基本需要结构已发生重大结构变迁，由满足衣食住行用等基本生活需要为主上升为追求主观幸福、美好感觉和个人化福利以及身心健康和心情舒畅等高层次的需要，需要结构升级为最高的身心健康^②。但与此同时，卫生政策在国家公共政策框架中的低下地位却尚未改变，科学、教育、文化、卫生、体育政策的排位顺序清楚地反映了卫生政策与社会发展之间结构性与制度性的不协调和矛盾之处。在社会结构转型、经济体制改革、价值观念更新、生活方式转变和社会协调发展的处境下，如何将卫生政策置于公共政策和社会政策议程的优先领域，将卫生政策提升为“国策”地位，已成为当务之急，刻不容缓。因为，无论对个人和国家来说，身心健康都是最大的福利。更为重要的是，世界各国社会发展规律证明，身心健康照顾服务是社会服务体系的最高平台，在贫困救助、社会保险、福利服务、义务教育、公共住房、就业服务体系中处于最高平台，说明人类需要结构由衣食住行等基本生活需要升级为身心健康、心情舒畅和主观幸福。这意味政府将卫生政策放在更加重要和更加基础的战略地位上，将健康议题置于优先领域。
　　统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度最深层次的社会制度的原因是，医疗服务与全民医疗保险是社会市场体系与社会政策框架的核心部分，是社会基础结构设施体系建设与深度社会安全感建设的主体部分，是全面建设小康社会和构建和谐社会的制度保障。社会结构、社会体系与社会制度由多部分要素组成，最基础、最核心部分是社会市场体系，社会市场体系的社会表现形式是社会政策框架，主体由社会保障(主要由社会救助与社会保险组成)、福利服务、义务教育、住房、医疗政策与就业服务体系组成。这些社会服务政策、体系构成社会关系、社会制度赖以运作的社会市场，社会政策框架与社会基础结构设施(socialinfrastructures)。社会制度安排与政策模式选择的普遍规律是，社会市场决定经济市场，社会政策决定经济政策，社会基础设施建设决定社会关系、社会生活与社会福利的状况。社会市场、社会政策与社会基础设施建设状况的社会结果是，国民的身份认同感、归属感和深度的社会安全感，国民不会因为年老、疾病、失业、贫困、残疾和个人不幸而生活无保。这种深度的社会安全感恰恰是和谐社区、和谐社会关系与和谐社会生活最重要的社会基础，全面建设小康社会与构建和谐社会的主要工作目标就是培育国民的深度社会安全感与能力，提升他们控制生活命运和改善生活质量的能力，进而提升个人福利与社会整体的福利水平。比较而言，在人类面临的所有灾难、风险、问题与不幸之中，身心疾病和死亡是最大的威胁。只有身心健康的风险得到了有效的保障，个人才能建立深度安全感，社会才能真正成为和谐社会。
　　
　　五、简要讨论与基本结论
　　
　　医药卫生体制改革困境深刻而典型地反映了中国医疗服务体系和健康相关的制度安排面临着空前严重的制度性危机与结构性紧张状况，最关键的问题是医疗服务制度与卫生政策目标体系同医疗服务体系的结构功能与运作机制发生了严重冲突。健康照顾服务制度的根本目标是解决疾病和伤残问题，改善公民的身心健康状况，提高公民的生活质量，促进社会整体福利水平。但是，医药卫生体制改革的实践在相当大的程度上背离了健康照顾制度的基本目标。无论是健康公平，还是医疗效率目标，医疗体制改革与医疗服务保障状况都面临着深层次、体制性、结构性的危机。卫生改革的宏观目标、政策目标和实践目标含糊不清，医疗服务的“社会福利”性质不明，国家与市场的边界不清，医疗服务组织结构、功能角色地位错位是导致体制危机的根源。毫无疑问，医药卫生体制改革的基本目标、最高目标和终极目标都是提高健康照顾的公平性，医疗服务的公平性目标的涵义既包括最低标准的治疗，又包括相同需要者得到相同的治疗，还包括医疗服务的可及性或成本的均等。这些目标涵义集中反映在统筹城乡卫生事业发展，扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗服务可及性和医疗服务的利用效率，降低健康不平等状况，建立全民医疗保险制度，以适应执政为民，全面建设小康社会，让人民群众分享经济社会发展成果和构建和谐社会的时代要求，迎接中国社会现代化、社会福利和社会政策时代的来临。
　　统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度已不再是纯粹的价值冲突、目标选择或卫生改革模式借鉴问题，而是社会结构转型与社会现代化时期中国社会发展与医药卫生体制改革面临的重大“现实”问题，是社会福利制度发展、社会福利制度创新与社会政策框架设计面临的重大“现实”问题，全国各地全民医疗保险制度的探索实践与制度创新使统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险与全民福利制度成为公共政策议程的优先议题。为什么和应否、能否建立全民医疗保险制度的问题，特别是建立全民医疗保险制度必要性、重要性和可行性如何，在全民医疗保险制度实践面前似乎已无实质性社会和制度创新涵义。什么时间建立，应遵循什么基本原则，如何科学合理的设置全民医疗保险制度框架与政策模式，恰当确定全民医保制度的工作目标和过程目标，制度安排与运作机制，战略措施与工作模式，如何解决全民医保的卫生筹资问题，科学划分国家、市场、社区、家庭与公民的责任问题，这是如何统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度所面临的核心性理论、政策议题。这些基础理论政策议题背后实质与精髓是国家宏观卫生政策框架与医疗保障制度设计问题，是国家与公民之间健康权利、义务的合理划分，是国家的最高利益和政府政治承诺的性质，是宏观战略思考、整体制度设计与政治智慧，而非技术细节、救火式改革模式和财力问题。
　　统筹城乡卫生事业发展，建立全民医疗保险制度既是执政兴国、执政为民与社会治理，经济发展与提高国家竞争力，经济社会协调发展与构建和谐社会的客观需要，又是消除社会结构转型与社会现代化带来的社会不稳定、不确定因素、社会风险和结构性冲突的最佳手段。医药卫生体制改革困境与结构性社会冲突是个系统性、制度性、体制性和社会结构性的问题，因此，必须用系统性、制度性、体制性和结构性的办法解决。具体来说，宏观层面上，必须明确卫生服务的社会福利性质，清晰界定卫生政策目标体系，将卫生政策提高到“国策”地位，将卫生政策议题置于公共政策与社会政策议程的优先领域。中观层面上，完善公共财政体制，增加政府对健康的投资，科学选择医疗体制改革的模式，努力扩大医疗保险的覆盖面和医疗服务的可及性，逐步建立全民医疗保险制度与政策框架。微观层面上，养老保障和医疗保障通常是个人福利、个人幸福和个人安全感的最主要内容。因为生命价值、疾病负担、身心健康、医疗风险和死亡恐惧是人类面临的最大社会性风险，所以全民医疗保险制度可以为培养公民的深度安全感和构建和谐社会奠定坚实的社会基础。