社区医院向左走，向右走？

郑　褚

社区医院向左走，向右走？

现有的以单纯的专科医疗为目标的服务体系，势必造成医疗秩序的混乱，假如老年人一生病就挤往三甲医院，其医疗费用不会有任何一个国家的经济能够负担得起

社区医院的“收支两条线”模式，很容易就让人想到近年来政府大力扶植的“济困医院”：同样是医务人员收入与业务收入不挂钩；政府为人员经费(包括工资、津贴、奖金及社会保险、社会福利等)、公用经费、业务经费、房屋及设备修购等埋单；机构业务收入和其他收入纳入收入预算，全部上缴财政专户。

有网民评论说，实际上现在的社区医院面前就是两条路：投靠大型三甲医院；或是被彻底收编，成为收支两条线的济困医院。

中国社科院经济所李志宁教授则认为，政府全额出资办医院，让社区医院整体走回财政供养的道路，此举未必行得通。因为缺乏激励机制，“大锅饭”的老问题可能又会出现，即使按照就诊率对医生个人进行激励也难以解决这一问题，因为社区医院的另一组天然矛盾是，它承担着社区的疾病控制和预防职能，预防搞得越好，就诊率可能就越低。李志宁认为，政府“包养”下的社区医院如果效率低下，资源浪费，那么这也不是好的卫生体制。并不是政府为百姓办事就应该不计成本，因为公共财政投入的成本归根结底还是由纳税人在负担，而市场竞争的一大作用，就是有效的降低资源浪费。

“现在政府只能包医院。而药厂已经是市场经济，政府不可能包了。医疗是由药品，诊疗和康复多个要素构成的，仅仅将其中的医疗环节回到计划经济，甚至难以取得完全计划经济时代的效果。”李志宁说。

缺位的全科医生

关于社区医院的走向，似乎又陷入关于医改的“市场派”与“政府主导派”之争。或许，看一看西方国家是如何处理政府在医疗上的责任及补贴与效率的关系的，可以对我们的改革有所启发。

在美国，本国公民只负担医疗费用的13%左右，其他部分由政府和商业保险支付。而在中国，根据卫生部公布的数据，在1980、1990、2000、2004年，政府卫生支出占卫生总费用的比例，分别为36.2%、25.1%、15.5%、15.2%。大部分的医疗费用是个人埋单。

在西方国家，并没有严格意义上与中国相同的社区医院，充任社区医院角色的，是全科医生。按照英国皇家全科医学院对全科医生的定义，全科医生是指：在家庭、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、初级、连续性医疗服务的医生。全科医生由于长期在基层工作，积累了丰富的实践经验，了解人们的心态、人际交往、疾病的来龙去脉，是初级医疗保健的专家。全科医生面对的不仅仅是有疾患的人，并且包括广大的健康人群，他们可利用社区的一切资源，如政府、民政、慈善以及企业团体、居委会等，解决患者的具体困难。根据疾病的需要可将其妥善的转入专科或大医院诊治，全面协调医-患之间的关系，为患者负起全程的责任。

其实，它的另一个称呼就是我们耳熟能详的“家庭医生”。

但是，首都医科大学教授、中华医学会全科医学会分会副主任委员顾认为，中国由于社会保障机制的落后，真正意义上的全科医生，在中国几乎一个也没有。“因为全科医生是建立在完备的医疗保险体系的基础上，是为医疗省钱的，在今天中国的医疗体制下，降低医疗费用的医生怎么能生存呢？”顾说。

顾告诉记者，全科医生最早出现于18、19世纪的英美，进入20世纪以后，随着医学领域的专业化进步和大医院的发展，全科医生逐渐失去了社会主流地位。但到了20世纪60年代，随着更多慢性病的发现，需要照顾的慢性病人的增加，全科医学和全科医生重新成为主流。在国外，约有一半的医生从事全科医生行业，虽然作全科医生的收入较大医院略低，但它社会地位较高，而且风险很小，几乎没有医疗纠纷和赔偿，因此也很得医学院学生的青睐。全科医生的门槛也比较高，在美国就需要医学本科毕业以后，再在社区工作三年，才能获得作全科医生的资格。

在1949年以前，中国也存在全科医疗模式，但1949年以后全盘照搬苏联的专科医疗模式，全科医学基本就取消了。五六十年代人口比较年轻化，全科医疗的需求并不明显，在80年代以后，中国进入人口老龄化时代，慢性病和老年病开始多发，大量老人需要得到日常医疗，中国重新引进了全科医生，但不巧的是，又刚好遇上了从80年代中期开始的医疗产业化，治疗成为医院的“生意”，医学院的毕业生向往的是能进大医院。社区医院或是全科医生，仍是一派萧条。

医疗保险的“守门人”

在国外，全科医疗的发展是与医疗保险紧密相关的，全科医生被称为医疗保险的“守门人”。顾介绍说，因为医疗保险应该普及全民，但是其出险率太高，必须有人来减少浪费，需要医生对参保人在健康阶段就进行预防以免得病。一般来说，两三千名参保人就必须配备一名全科医生。医疗保险的参保人都以家庭为单位参保，全科医生并非受雇于医院，而是受雇于保险公司，他不光要守护参保人的健康，甚至参保人的保费都放在医生的专门账户上，医生每看一个病人，就从账户上扣除相应治疗费用，并填写账单供保险公司月底审核。

而全科医生的收入是保险公司每月按参保人人头固定付费再加一定的医疗费用。一年之后，保险公司会看账单上的保费是否盈余，假如参保人这一年都很健康，治疗得很少保金还有盈余，保险公司就给全科医生从保单里分红，假如这一年参保人整体健康状况不佳，把保费都用光了，那么公司会考虑是否有流行病等原因，假如纯粹是由于医生对疾病的控制不力导致治疗费用上涨，例如把普通肾病治成肾衰竭等等，那么保险公司就不再和此医生签约，而这个医生的名誉以及此后的就业都会受到影响。这样一来，医生的收入就完全建立在病人的健康上。

此外，病人的转诊等也都由全科医生负责，因为全科医生的工作是以保障病人健康和降低治疗费用为核心，假如参保人出现疑难症状需要进大医院治疗，全科医生会负责帮其联系医院，而如果病人自己绕过全科医生去大医院就诊，其将得不到保险公司的赔偿。同时，全科医生还能够对医院用药进行监督，避免患者因为和医院信息不对称被诱导消费。

国外的医生受社会普遍尊重，这其实不是医生的个人道德问题，“人家的医生也是要赚钱的，关键是社会机制让医生用什么方式来赚钱”。顾说。李志宁认为，如果中国政府通过社保真正成为购买公共卫生服务的第三方，那么肯定可以在很大程度上克服患者和医院信息不对称、博弈能力不足的问题。但事实是，中国的医保是让患者就医自己付费，患者实际是与医院和社保单位分别进行两次博弈，两次患者都处于劣势地位，而且，中国的医保覆盖面也有限，约40%的城市人口和70%的农村人口游离在医保之外。

顾认为，在未来要实现全民医疗，仍然必须依赖建立全科医生体制，现有的以单纯的专科医疗为目标的服务体系，势必造成医疗秩序的混乱，“假如老年人一生病就挤往三甲医院，其医疗费用不会有任何一个国家的经济能够负担得起。”顾说。

李志宁曾在美国近距离观察过美国的社保制度。这里体现了政府责任的一个侧面。他向记者介绍：对于对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的困难人群，有“医疗照顾制度”，保障患者大部分的门诊及住院医疗费。它的资金来源于社会保障工资税和政府的其他收入，患者担负一小部分。而另一项“医疗救助制度”，是对困难群体提供部分免费医疗，它的费用，联邦政府支付55%、州政府支付45%。