社区医院：便宜如何有好货

郑　褚

让患者们从拥挤的大医院疏散到社区医院，从而解决“看病难”“看病贵”——北京市进行的降低社区医院药价的尝试，真能达到这个效果吗？

26岁的贵州人李岩在北京已经工作两年，现供职于一家杂志社。李岩记得自己上医保时，需要自选三家定点医院，他填上了协和医院、中日友好医院这两个令人心仪的名字，他不知道，其实他可以选一家附近的社区医院——它们也是医保定点医院。

不光是李岩不知道社区医院。根据北京市社区卫生服务示范区的一个调查结果，北京市居民对本社区卫生服务机构的知晓率只有56.9%。目前北京市18个区县共有社区医院2600余家，而在去年12月之前，社区医院日均门急诊总量只占全市的6.7%。

近年来，在国务院及卫生部提出的城市医改规划中，一个重要内容就是要加强一级网络(即最基层的医疗网络)的建设，将预防和常见病控制在社区医疗范围之内，实行低收费标准，以削弱大医院日益严重的趋利行为。

这就是2006年12月24日，北京市卫生局，北京市药监局联合召开新闻发布会，宣布全北京市社区卫生服务机构全面实行“零差率”销售，即312种常用药将实际降价36.1%的背景，政府的目的，是希望吸引人们去社区医院看病。

“倒金字塔”的城市医疗体系

李岩不知道的是，向他每天出门上班的反方向步行5分钟，有一栋二层的白色小楼就是他所在的百万庄社区的社区卫生服务站。每周一至五的早上8点至下午5点，有至少两个全科医生在这里进行门诊。

社区医院实行“零差率”药价，已经一个多月。据北京市卫生局2月初发布的统计，全市社区医院的日门诊量比原来增加了3.5倍。然而记者来到的数家社区医院看到的，与大医院候诊室的人满为患相比，这里基本可以用门可罗雀来形容。在从前，低收入阶层的老年人和慢性病患者是社区医院的主要人群，现在依然如此。

朝阳门社区卫生站的负责人告诉记者，建立在原来的一级医院基础上的规模较大的社区卫生中心还有一定的门诊量，而社区卫生站在老百姓眼里似乎并不是看病的地方，他的估计是，在北京，生病之后首先选择来社区卫生站看病的居民，在他所在的小区可能连10%都不到。对居民们来说，虽然在社区医院不存在看病难，价格也比大医院便宜得多，但似乎看病的价格并不是首要的因素，而看病的水平才是最重要的。前一个月北京爆发感冒时，各三甲大医院挤满患者的情景也说明了这种状况。

首都医科大学教授、中华医学会全科医学会分会副主任委员顾告诉记者，对于一个城市，社区卫生站、二级医院和大型研究型三级医院的三级医疗服务网络应该是一个正金字塔结构，绝大多数病人在社区卫生站接受诊断，有住院、手术等需求的由卫生站转送到二级医院，少数疑难病人进入三级医院。在医疗网络比较完善的西方国家，一般都有严格的社区医疗和大医院的转诊制度，病人越过社区直接去大医院治病，一般是得不到医保的保障的。对于中国来说，政府投入也应该遵循这一结构，将最大投入放在基础医疗上，使最大多数的人在医疗上得到福利。但事实上，现在这一金字塔是倒置的，大多数人将三甲医院作为自己治病的首选，结果病人数量远远超出三级医院的接受能力，直接造成看病难。同时，这又使得政府向医院的投入，三分之二都放在三级医院，社区医疗机构更难以“吃饱”。

“零差率”背后的政府成本

北京并不是实行“零差率”的惟一地区。自从2006年初国家发改委提出社区卫生服务中心药价“零差率”方案以来，2006年3月份宁夏率先在银川等地社区卫生服务机构开始实行药品零利润销售；随后，成都下辖的都江堰市也从3月起在两家乡镇公立卫生院实行医院药品零加价试点，浙江、武汉等省市也开始进行试点。2007年1月31日，成都市武侯区卫生局也宣布了社区药品的“零利润”计划，预计今年6月，全区所有社区卫生服务中心都将“零加价”卖药。“零差率”似乎成为大势所趋。

作为社区医疗系统最为完备的城市，天津从1992年率先实行社区医疗和社区全科医生制度的试点，从1998年到现在，天津的社区医院一直保持全市40%左右的门诊量。然而，但对于此次“零差率”售药风潮，天津市卫生局社区卫生处处长黄金虎出语谨慎：“我们天津财力有限，‘零差率现在还做不到，我们只有逐步推行政府购买公共服务。”黄金虎说，在目前医院普遍以药养医的情况下，实行零差率售药，天津的社区医院会减少每年至少1.6亿元的收益，这笔钱到时候只能全部由政府补贴——北京市卫生局副局长梁万年日前在北京市“两会”期间接受记者采访时曾提到，北京市政府为实行“零差率”售药的补贴，大约2亿多元。

黄金虎告诉记者，天津市实行的是政府购买医疗服务的方式，政府设立了包括高血压、糖尿病管理、社区卫生诊断、结核病防治等19项公共卫生服务内容，由政府根据社区服务人口，社区卫生服务质量和相关成本，对社区卫生院进行财政补助。如今天津市共有社区卫生服务中心75个，卫生服务站499个，100%的纳入了定点医疗机构范围，并拉开了社区医院与大医院在医保上的起付标准的差距——在社区医院看病，起付标准会更低。

天津市南营门社区卫生服务中心院长李智告诉记者，他们医院的收入70%来自药品利润，其他医院据他了解也差不多，这是由社区医院的性质决定的，因为社区医院一般都没有大型的检查和治疗设备，提供的医疗服务是以治疗慢性病的给药为主。他认为假如实行零差率，其下一步或许就是收支两条线，医院的全部收入将全额上缴区县财政，全部支出纳入部门预算管理，工作人员待遇由财政予以保证。与其实行政府补贴药品利润，让社区医院继续以药养医，不如政府将它包起来。

而北京市的思路正是“政府包起来”。日前，北京市卫生局宣布，2007年内将对约占规划总数80%的市、区县两级社区卫生服务中心(站)实行收支两条线管理，卫生局副局长梁万年表示，此举的目的是切断社区卫生服务人员个人收入与业务收入的直接关系，避免开单提成和开大处方的现象，从而缓解“看病贵”的问题。

在成都实行“零差率”售药的武侯区玉林社区卫生服务中心和晋阳社区卫生服务中心，也是这种“收支两条线管理”的运行模式。