常熟市４个农村社区高血压综合管理情况分析

孙国祥　徐敏皋　周正元　李建清

随着社会的发展，老龄化人口的增长，高血压等慢性病已成为危害居民身心健康的主要原因。

高血压因其有即高患病率、高致残率、高死亡率和低知晓率、低服药率、低控制率的特点，且易并发心、脑、肾病等严重疾病，因而成为慢性病防治的重点。为加强对高血压病人的管理，控制高血压的危害，我们于2001年开始对4个农村示范社区的高血压患者进行综合干预，现对4年来的干预效果作一阶段性评估。お

1对象与方法

1.1对象

以4个农村示范社区登记在册的高血压病人作为调查对象。

1.2方法

1.2.1现场调查设计调查表，内容包括①问卷，询问患者一般情况、心血管病家族史、体力活动方式、吸烟史和相关疾病史等；②体检，测量身高、体重、血压；③实验室检测血糖、血脂。

1.2.2综合干预方法将1 040例高血压患者（男425例，女615例）的调查数据录入Excel数据库建档。依据《中国高血压防治指南》方案［1］，由市高血压防治专业技术人员对患者进行血压分级、危险因素、靶器官损害及并存临床疾病分析、危险度分层及制订个体化干预方案（包括药物治疗和非药物治疗），然后由经过培训的社区卫生服务站或村卫生室医生，每3个月至少1次对患者进行血压和其他相关因素的监测，并根据具体治疗效果及时调整治疗方案，市专业人员负责全过程的技术指导和质量控制。

1.2.3评估方法对干预前、后高血压患者在血压控制率、血压水平、药物治疗率等变化情况进行对比分析。

1.3质量控制

建立了总负责人-督导员-调查员三级现场监督机制；所有调查员进行了严格培训，包括问卷调查的培训，血压、身高、体重测量的培训，合格后方可参加调查。血压计、体重秤等仪器使用前均经计量认证合格。抽取10%的调查表进行复查，数据重复率达95%。调查表使用EpiData 3.02版软件进行平行双录入，并采用区间定值法和逻辑查错法进行错误数据的纠正，保证了资料录入的准确性。お

2结果

2.1干预前高血压患者危险因素及相关疾病

干预前高血压患者中，有26.3%的人吸烟，有38.1%的人超重或肥胖，有2.9%的人患有糖尿病，有2.9%的人患有脑卒中，见表1。お

2.2干预前高血压患者危险度分层

高血压患者危险度分层以中危为主，占42.6%，其次为低危(占23.0%)、高危(占21.5%)，很高危最少，仅占12.9%，见表2。お

2.3干预前后血压值变化情况

干预前、后的平均收缩压（SBP）和舒张压（DBP）别为149.2 mmHg、133.9 mmHg和88.9 mmHg、84.5mmHg，分别降低15.3 mmHg和4.4mmHg。无论是收缩压还是舒张压，干预前后相比，均有统计学差异（t=25.02 和t=13.14 ，P<0.01），见表3。お

2.4干預前后血压分级情况

干预前、后血压控制率分别为16.4%和69.3%，控制率提高了3.2倍，差异有统计学意义（χ²=591.48 ，P<0.01），见表4。お

2.5干预前后服药情况

干预前、后高血压患者规律服药率分别为65.7%和81.7%，规律服药率提高了24.4%，差异有统计学意义（χ²=69.06 ，P<0.01），见表5。お

3讨论

国内外研究资料［2,3］表明，对社区高血压患者进行综合干预，可提高患者治疗依从性、高血压控制率和高血压防治知识知晓率，并降低脑卒中、冠心病等并发症的发生率。调查结果表明，经过对我市农村社区高血压患者4年的综合干预，取得了较为明显的效果，血压控制率提高了3.2倍，平均血压降低了15.3/4.4mmHg，规律服药率提高了24.4%。说明在农村社区中，面对面广量大的高血压患者，只要认真落实高血压综合干预措施，就能实现对高血压患者的有效管理，把高血压的危害控制到最低限度。

有效地进行高血压的综合防治，成为各地慢病防治工作的重点。近年来，一些发达国家正在研究价效医学［4］，即用最少的钱、最有效的方法治疗疾病。而以社区为基础的高血压综合防治，正是价效医学的具体实践。社区医生与高血压病人接触最早、最多、最广泛，相互之间容易沟通，高血压一级、二级预防的成本效益最佳，这是高血压进行社区防治的一个最大的优势。目前我市农村社区开展高血压的综合防治，还存在着诸多困难：一是防治经费明显不足，二是专业技术人员严重缺乏或技术水平不高，三是群众自我防护意识不强。为此，我们在启动农村高血压综合防治前，建立了市、镇、村三级高血压防治网络，对农村医务人员进行有关高血压防治知识的培训，提高了他们的业务水平。在具体实施过程中，强调对高血压患者的分级、分层综合管理，即首先对患者进行个案调查，再对每个患者进行血压分级、危险因素、靶器官损害及并存临床疾病分析，然后综合各种因素进行危险度分层及制订个体化干预方案。对中危且血压1级和低危的患者先尝试非药物治疗，包括多食含钾的蔬菜及水果、低盐饮食、戒烟限酒、适当的体育锻炼，保持良好的心态等措施。观察3~6个月后，视具体情况再决定是否同时进行药物治疗。对高危和很高危的患者，须立即采取药物和非药物治疗的综合措施。在整个干预过程中，对所有患者进行定期随访，根据访视结果及时调整治疗方案，指导患者科学合理用药，并加强对患者的健康教育和健康促进，倡导良好的生活方式和行为习惯，以改善患者的预后，降低冠心病、脑卒中等高血压并发症的发生率。

4参考文献

［1］张宇清,刘国仗. 中国高血压防治指南［J］.中华内科杂志,2000,39(2):140-144.

［2］UK. Prospective and diabetes study group tight blood pressure control and risk of macrovascular complication in type 2 diabetes; UKPDS 38［J］.BMJ,1998,317:703.

［3］邱德星,周指明,文申根,等.高血压病的社区干预效果评价［J］.实用预防医学,2005,12(3):516-518.

［4］沈秀峰,郭丽霞.高血压防治工作中的问题探讨［J］.中国慢性病预防与控制,2004,12(4):174.