糖尿病低血糖的防治

专家简介

伍汉文，中南大学湘雅二医院主任医师、教授、博士生导师。从事内科学和医学遗传学的医疗、教学、研究工作50余年。曾任中华医学会第二十届常务理事会理事、中华医学会一至三届内分泌学委员会委员、湖南医学会第八、九、十届理事会副会长等。曾任《中华医学杂志（英文版）》、《中华内科杂志》、《中华内分泌代谢杂志》、《中华糖尿病杂志》等十余种杂志的编委。兼任《糖尿病新世界》杂志顾问。

糖尿病治疗中可能发生低血糖

低血糖在糖尿病治疗过程中并不罕见。糖尿病的治疗目的在于使血糖正常，从而减少并发症的发生。例如DCCT研究中对1型糖尿病治疗6.5年的结果，强化治疗组发生视网膜病变为14%，常规治疗组为32%。又例如在UKPDS研究，对2型糖尿病观察微血管在10年中发生病变情况，强化治疗组为8%，常规治疗组为11%。可见糖尿病在强化治疗组，微血管并发症的确减少。所谓强化治疗就是采取积极的方法使血糖尽可能正常或接近正常。故近年来对于糖尿病的治疗，倾向于强化治疗，这就要求治疗更为积极。然而积极治疗就有可能发生低血糖。

当血糖<2.8~3.3毫摩尔/升（<50~60毫克/分升）时易发生低血糖症状。1型糖尿病用胰岛素强化治疗，低血糖发生约2次/周。严重低血糖，即暂时性的运动和（或）神志障碍约1次/年。对于2型糖尿病，强化治疗发生低血糖亦常见，但较1型糖尿病少且轻。

医源性低血糖的危险因素

糖尿病患者发生低血糖常见于治疗过程中，故称医源性低血糖。医源性疾病的发生是由于医生或患者采用了不恰当的医疗措施所致。

1.胰岛素或口服降糖药过多、不合时或选择药品错误

用药剂量常参考血糖数值。血糖较高者初试剂量宜大，血糖不甚高者初试剂量宜小。由于每位患者身体情况千差万别，药效各有不同，故初试剂量不必过大，待复查血糖后根据血糖情况再调整剂量。用药后约20分钟进食，过迟进食可能发生低血糖。药品的种类甚多，作用各不同。例如美吡达（格列吡嗪）和诺和龙（瑞格列奈）约于餐前一刻钟服，起效快，积蓄作用少，常用于控制餐后高血糖。如患者肾功能欠佳，上述药物从尿中排出缓慢，就会有积蓄作用，其作用时间延长就可能发生低血糖。

应当在医生指导下用药。患者自行选择药物的种类或剂量，或饮食时间与用药时间配合不恰当，常是发生低血糖的原因。

应及时复诊。待摸索到适当的治疗方法，使血糖较正常且较稳定后才可延长复诊间隔的时间。由于身体情况、工作强度和气候变化对药效和血糖都有影响，故即使治疗已使血糖较稳定，仍应定期复查，以便及时发现新的变化。

治疗要循序渐进。先试用一种药物，复查血糖仍高才加用另一种药物，再复查血糖仍高才联合用数类药物，例如联合使用磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂等。一般来说，联合应用数类降糖药是为了解决较难控制的高血糖，但联合用药发生低血糖的机会要比单用一种药有所增加。故治疗宜循序渐进。

2．摄入食物不足，未及时进食，或胃排空过慢

饮食疗法是治疗糖尿病的基础措施，但应方法合适。进食过多或过少都是不妥当的。糖尿病可并发自主神经病变，引致胃轻瘫，排空延迟，易发生低血糖。

3．运动消耗血糖

糖尿病患者应适当运动。适当运动能增进健康，有助于减肥及降低血糖。若运动过剧或时间过长则可因消耗血糖过多而发生低血糖。

4．饮酒

在低血糖时，身体内的乳酸、果糖、三碳糖和从蛋白质分解出来的丙氨酸转变为葡萄糖，这就是糖异生。由于糖异生使血糖回升，于是缓解低血糖。酒精抑制糖异生使低血糖不能好转。酒精亦抑制肾上腺素的分泌，间接抑制肝糖原分解为葡萄糖。此外，经常喝酒可引起酒精中毒性肝病。由于肝脏是调节血糖的重要器官。肝损害既易发生高血糖，也易发生低血糖，故不宜多饮酒。

5．增加胰岛素敏感性

运动后胰岛素敏感性增加，这有利于降低血糖，对于治疗糖尿病是有利的。但如同时有进食少、药物过量等情况，则运动也是发生低血糖的因素，应予注意。

肥胖是引起胰岛素抵抗的重要因素，减肥后胰岛素敏感性增加。噻唑烷二酮和双胍类药有增加胰岛素敏感性的作用。所以综合药物、运动、减肥等措施使血糖从过高下降至过低是可能的。

6．肾功能衰竭

肾脏有清除胰岛素的作用。肾衰竭时过多的胰岛素不被清除易引起低血糖。

7．肝硬化

肝脏对调节血糖水平起着重要作用。血糖高时葡萄糖贮存于肝脏成为糖原，血糖低时肝糖原分解为葡萄糖，且在肝脏因糖异生的作用使其他物质转变为葡萄糖，故肝功能损害时易发生低血糖。

8．肾上腺皮质功能低下

肾上腺皮质分泌皮质醇。在皮质醇缺乏时糖异生作用不能进行。故肾上腺皮质功能低下时易发生低血糖。

9．甲状腺功能低下

甲状腺分泌甲状腺激素，甲状腺激素调节所有细胞的新陈代谢。当甲状腺激素不足时一切细胞的功能均处于低水平状态，故血糖水平偏低。甲状腺功能低下的患者发生低血糖时，各种代偿功能进行不足，故低血糖不易自动恢复。

10．全垂体功能低下

脑垂体分泌若干种激素且具有调节几种内分泌腺体功能的作用。全垂体功能低下时引起继发性肾上腺皮质功能低下、甲状腺功能低下和生长激素不足，于是在治疗糖尿病时易发生低血糖。

糖尿病患者易发生动脉硬化和高血压。如果患者有动脉硬化和（或）高血压，则垂体动脉可发生梗死或出血，从而发生“垂体中风”，表现为头痛、昏迷、血糖下降。病情非常严重，死亡率很高。病情轻者也有恢复的。此时的糖尿病就血糖水平来说却较前好转。这是因为垂体分泌的几种与升血糖有关的激素在垂体中风后相对减少，故糖尿病的高血糖有所缓解。

11．老人

老人在70岁以上时各种功能衰退、进食量减少，消化功能欠佳，体内各种储备不足，在低血糖时使血糖上升的代偿作用欠佳，因此发生低血糖时血糖不易自动回升，往往情况比较危重。对于老年糖尿病患者治疗时血糖保持的水平可适当放宽。例如空腹血糖6~8毫摩尔/升，餐后2小时血糖8~9毫摩尔/升可认为是满意。更衰老的患者血糖在10毫摩尔/升以下可算过得去。在70岁以上高龄患者治疗时若对其血糖控制水平要求过严，往往使生活质量降低。患者的依从性不好，而一旦发生严重低血糖则危险性很大。

一些降糖药效强，且有积蓄作用的药物，例如优降糖（格列本脲），在70岁以上高龄患者不宜使用，以免发生低血糖昏迷。

低血糖的辨认及其危害

糖尿病患者发生低血糖常见于服用降糖药后（注射胰岛素或口服药），空腹或餐前、运动中或运动后。此时感觉头昏、乏力、心悸、脉搏快、出汗，重者嗜睡、不能活动、昏迷、抽搐。

轻的低血糖只有短暂的不舒服感觉，可自动恢复。稍重的在进食饼干、糖水后得到缓解。更重者静脉注射葡萄糖后可恢复。如果低血糖昏迷时间太长，例如超过45分钟，可能导致死亡，或发生严重后遗症。

需知很轻的低血糖无甚害处，不要惧怕可能发生低血糖而因噎废食，对糖尿病不积极治疗，任其发展，以至病入膏肓。重要的是能认知低血糖，从而采取措施避免其发生发展，对于严重低血糖予以及时治疗，转危为安。

积极防治低血糖

（1）加强教育，认识低血糖。（2）避免上述发生低血糖的因素。除了治疗糖尿病外，其他合并疾病也要同时治疗，例如治疗肝、肾、胃肠及其他内分泌疾病。（3）合理用药。（4）及时检查血糖和糖化血红蛋白，调整药物。（5）如曾有低血糖史，随身带一些易消化吸收的糖制品和饼干，用于低血糖发生时自我救治。更严重的低血糖发生时应立即赴就近的医疗机构诊治。