乙肝抗病毒用药的“战略战术”

蔡皓东

拿起抗病毒药物这个武器和乙肝病毒这个狡猾的敌人作战时，我们也要讲究“战略战术”，以求取得最大的战果。

不要轻视“敌人”

虽然有些乙肝病毒携带者可能终身不发病，但乙肝病毒对人体的损害常常在体内静悄悄地进行，多数慢性肝炎患者在转氨酶轻度升高时并无明显症状。因此，我们常说乙肝病毒是体内潜伏的“特务”，对它应该随时保持警惕，定期到医院检测肝功能和乙肝病毒学指标。一些乙型肝炎患者误认为：肝功能出现异常时只要“服用一些保肝药就行了”，“抗病毒治疗无关紧要”。所以长期自行服药不愿就医，也不愿听从医生的告诫做系统治疗，甚至放弃定期的肝功能和病毒学指标的监测。这种“轻敌”的思想常常导致患者到了病情严重甚至已经发展为重型肝炎或肝硬化晚期时，才不得不就医，延误了治疗时机。

还有一种假“小三阳”状态要引起高度重视。一般来说，乙肝病毒感染的“小三阳”状态是乙肝病毒复制的“冬眠期”。这时，乙肝病毒几乎无复制，肝功能正常，病人的病情相对平稳，无须治疗。但部分“小三阳”患者反复出现肝功能异常，其原因可能是感染了一种变异的乙肝病毒。这样的“小三阳”患者尽管血清中的e抗原阴性，但体内的病毒没有“冬眠”，它们也像“大三阳”一样在体内不断地复制，此时乙型肝炎病毒基因组呈阳性，病情仍可不断进展。患者常伴有持续性或间歇性血清转氨酶升高，所以患者仍需要抗病毒治疗。

要掌握“战机”

当乙肝病人的丙氨酸氨基转移酶（ALT）在100～400单位/升左右（正常值为10～40单位／升）时，是与乙肝病毒“作战”的最佳时机。许多医生在临床实践中已经得出结论：乙肝患者如果ALT正常，疗效反而较差。因此，在肝功能正常时过早使用抗病毒药物治疗并不适宜。这是因为过早“出击”反而促使病毒发生变异而产生耐药。治疗太晚，也会加重肝脏损害。另外，一些肝硬化患者，肝、肾移植术后的乙肝病毒感染者，肿瘤化疗期和围手术期的乙肝病毒感染者，为了进一步给手术或治疗赢得时机，也可先使用抗病毒药物，把“敌人”打退。

不要害怕“敌人”

一些患者过于害怕“敌人”，尤其害怕病毒产生变异。其实病毒变异是很常见的，这是人类在用药物去抑制病毒生长的同时，病毒为了生存而做出的一种反应。例如流感病毒经常发生变异，因此就要制造新的疫苗进行预防接种。乙肝病毒也是这样，长时间使用一种抗病毒药物，病毒就会发生变异而耐药。一旦病毒对一种药物产生耐药，可再选用其他药物继续治疗。尽管目前抗乙肝病毒的药物种类较少，但新的药物在不断地应用于临床。如果积极治疗，使病毒很快受到抑制，肝细胞坏死停止，肝功能好转，就阻止了肝纤维化的进展，为进一步的治疗赢得了时间。

要会使用“武器”

现在抗乙肝病毒药物种类还很少，如果我们不正确寻找“战机”，而是将所有“武器” 如干扰素、拉米夫定甚至再加上阿糖腺苷、泛昔洛韦等都一起用上，尽管可使“敌人”一时缩头，但未遭歼灭，等到敌人在潜伏之中“变了脸”，对这些“武器”都产生了耐药性，我们可就没辙了。还有，用了那么多的“武器”，万一产生了副作用误“伤”了自己，那可真是赔了夫人又折兵。所以，近年来许多专家认为，在治疗乙肝时，不能盲目联合应用抗病毒药物，而是采取先用一种抗病毒药物，使用一段时间后再换另一种药物的序贯治疗方法，但更换药物的最佳时机和品种仍在研究之中。

不要对“敌人”放松警惕

在使用抗病毒药物后，不要因为肝功能正常了，乙肝病毒基因组转阴了，我们就对“敌人”放松了警惕。因为目前的药物还不能把乙肝病毒完全清除，尽管病毒被抑制住了，但这些“敌人”还在体内，而且随时都可能发生变异，再次对肝脏进行破坏活动。因此，在治疗期间或达到疗效停药后，都应定期到医院复查，监测“敌人”的动向。一旦发现异常，及时治疗。

要和“敌人”打持久战

由于目前抗乙肝病毒药物只能起到抑制病毒的作用，因此国际上推崇的治疗方法就是对慢性乙型肝炎进行长期管理。换句话说，就是和乙肝病毒打“持久战”。一般的抗病毒药物半衰期是十几个小时，长效干扰素半衰期可达到4～5天。因此一定要在医生指导下，根据药物的半衰期用药，决不能今天服药，明天漏服，也不能刚有疗效就停药。这样的治疗不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可加速病毒产生耐药性。要坚持持久的治疗，使乙肝病毒长期处于被抑制状态，最终达到乙肝病毒基因组阴转、肝功能恢复、e抗原阴转，使肝细胞得到保护。

抗乙型肝炎病毒的药物

抗乙肝病毒的药物目前有两类，一类是干扰素，另一类是核苷类。

一、 干扰素(IFN)

干扰素分α、β和γ三大类，用于抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗的多为α-IFN，目前常用的为α-1b、α-2a和α-2b。

使用方法：普通干扰素：300～500万单位/次，第1个月每天注射1次，第2个月起隔天注射1次，疗程为6～12个月。长效干扰素：90～180微克/次，每周注射1次，疗程为6～12个月。

不良反应：发热和流感样症状，少数患者可出现白细胞减少和甲状腺疾病。长期应用可导致乙肝病毒变异和机体产生干扰素抗体，以致药效降低。

二、核苷类

核苷类抗病毒药物目前在我国临床上使用的只有拉米夫定(贺普丁)。

使用方法：100毫克/次，每日1次，根据血清乙肝标志物及肝功能的变化决定疗程，一般为2～3年。

不良反应：核苷类抗病毒药的不良反应较少，多数病人能耐受。但长期应用该药，病毒可产生耐药性。