面向新世纪的神经外科

赵继宗

在即将和我们告别的整整一个世纪里，神经外科作为一门新兴的临床学科，经历了一个从无到有、继而迅猛发展的过程。世纪之交，展望神经外科发展趋势，可以预见：这一学科必将适应时代潮流，以医学模式的转变为底蕴，与其他学科更紧密地结合，并不断引入各种现代高科技成果，从而使神经系统疾病的治疗不断获得突破性进展。同时，随着人们对脑功能的深入探究，相信在新世纪中神经外科必将成为生命科学的前沿学科。

医学的发展是以自然科学的发展为基础的。层出不穷的新技术将使下个世纪的神经外科发生质的飞跃。综观近几十年神经外科技术发展趋势，诸如计算机断层扫描(cT)、磁共振(MR)、正电子扫描(PET)等检查手段以及导航、血管内介入等治疗手段，究其根本而言，都与计算机技术的应用密切相关。在下个世纪，神经外科手术导航系统将更趋完美，检查手段(影像)和治疗手段(手术)可以合为一体。神经外科医生能够在磁共振或其他实时动态影像的直接引导下，随时确定病变的切除情况，使显微神经外科手术更准确，损伤更少。各种新型人工智能化的手术器械将使手术在计算机的控制下完成，真正做到微创伤甚至无创伤。结合高速网络通讯技术的发展，远程会诊将由单纯的诊断扩展到远程手术指导。高水平的诊断和治疗技术可以跨越地域限制，使更多的病人受益。

神经系统疾病基础研究也将不断出现新的突破。神经纤维瘤、颅内海绵状血管瘤的神经遗传学病因研究，已证实了特异性基因缺陷和变异。帕金森病、颅内动脉瘤、老年性痴呆、癫痫的基础研究，也正在不断推动临床诊断和治疗的发展。遗传工程的启动拓宽了颅内恶性肿瘤的治疗手段，使之远远超出传统的手术切除、放射治疗以及化学药物治疗的范畴。

微电极刺激器的发明以及神经生长因子的广泛应用，给膀胱功能障碍、性功能障碍(阳痿)的病人带来了提高生活质量的希望。失去视觉或听觉功能的病人也将会重见光明，再次听到小鸟的歌唱。以往因脊柱损伤而导致肢体瘫痪的病人很难有康复的可能，这给病人带来严重的身心损害，给其家庭和整个社会都造成沉重的负担。最新研究成果已证实，人的脊髓神经纤维像其他组织一样，同样具备再生功能。神经科学家已经发现了多种能够增强再生能力的细胞因子和神经生长抑制因子的拮抗剂。如今，在动物试验中这些药物的疗效已经初步得到验证。相信使截瘫病人重新站立起来的日子已指日可待了。

随着功能核磁共振(f-MRI)，脑磁图等大型神经功能检查仪器的普及与完善，临床医生将在治疗脑和脊髓病变的过程中进一步认识中枢神经系统物质结构与功能的关系，从而使包括记忆、思维在内的认知功能的研究出现飞跃。多年来人们一直认为，随着年龄的增长或疾病与外伤的损害，神经细胞将逐步凋亡，从而导致肢体残疾，记忆丧失，意识消亡。近年的研究表明，动物的脑中含有一种原始的胚胎干细胞，如果将其移植到有病变的脑中，这类细胞可以逐渐分化，进而替换受损伤的脑细胞，构建起新的神经网络。另一方面，低温技术、免疫学、器官移植技术不断完善，可使人脑移植不再只是科幻小说中的专利。

新世纪中，纳米技术肯定会给神经外科医生带来各种超精细的手术工具。纳米科技涵盖物理学、化学、电子学、材料科学、微电子技术、计算机以及生物学等诸多领域，正以超乎常人想象的水平飞速发展。人们正在积极研制各种纳米级的电子芯片，希望能够制造出体积比人的细胞还小的电脑。仅仅相当于1米的10亿分之一的纳米级微型机器清道夫将直接进入人脑深处，疏通堵塞的血管，消灭可恶的细菌；或者像蚂蚁搬家一样，不知疲倦地把肿瘤从脑内搬到体外。进一步发展下去，也许会出现可以在分子水平上治疗疾病的基因手术刀，或者是能够自动修复细胞结构缺陷的分子机器人。等到那一天，包括外科手术在内的各种传统医疗手段都成为历史，医学观念将彻底改变。神经外科医生将告别手术刀，在虚拟现实中完成对病人的治疗。您能说这些都仅仅是美好的幻想，可是在100年前，人类登月不也只是幻想吗?

在这个信息的时代，先进的技术成果可以在世界范围内迅速地推广。常见的神经外科疾病会有统一的诊疗行为规范。目前欧美、日本等国建立的颅脑损伤救治指南，已显示出诊断、抢救和治疗上的优势。这不仅使专业医生有章可循，同时对相关的专业和学科，甚至对社会医疗保险部门也有指导意义。我国也将会制定出与国际接轨、并适合我国国情的各类神经外科疾病诊疗指南。

社会文明不断进步，使得病人的诊疗思想和要求也发生着相应的变化。现代医疗模式正在由单纯生物学模式向社会一心理一生物医学模式转化。医学伦理学观念不断更新，人文关怀将贯穿疾病治疗的始终。神经外科疾病手术治疗后的并发症有时相当严重，甚至会影响病人的远期生活质量。这就要求临床医生正确评估疾病对病人生存及生活质量的影响。治疗究竟会给病人带来什么?这是每一个步入场券新世纪的临床医生需要深深思索的问题。

新的世纪中，我国医学界面临着另一个急待解决的严肃课题，即制定我国的脑死亡法规。在这项工作中。神经外科医生将担负起重要角色。随着现代医学的飞速发展，临床死亡的概念由50年前的呼吸心跳停止为标准，演变为当今以脑死亡为根本依据。脑死亡概念的提出，是对传统的死亡概念的极大挑战，标志着社会的发展，人类的进步。同时从医学伦理学来讲，也表现着对死者的尊重。研究表明，病人呼吸停止、出现不可逆性深昏迷、脑电图呈直线和脑干反射消失后，即已处于脑死亡状态，和外界的一切交流已不复存在。尽管在一些机器的支持下，没有任何意识的病人可以被装上各种管道，并使用大量昂贵的药物，继续维持呼吸和心跳，但从社会学意义上讲，这样的人无疑已经失去了生命。如果能够确定脑死亡的标准，在病人生前表明意愿的前提下，脑死亡病人的健康器官可以及时用于器官移植工作，从而挽救众多病人的生命。因此，脑死亡法规的制定是一项有利于全社会的工作。在制定脑死亡标准，界定脑死亡时间，确认脑死亡程序方面，神经外科学都大有作为。

我们有充分的理由相信，新的世纪将为神经外科学的发展提供更为广阔的空间。掌握了现代科学技术的医务人员将尽情展示自己才华，促使人类文明向更高的一个阶段飞跃。