胸廓内动脉前穿支岛状瓣修复面颈部创面

孙要文 陈秦吉 张振信 杨旅军 周治理 刘晓军

摘要目的:针对面颈部烧伤常累及前胸无法运用局部皮瓣转移术,而另作选择修复创面。方法:依胸三角区解剖特点结合临床经验,采用胸廓内动脉第二、三前穿支岛状瓣转移结合瓣下滴注bFGF进行修复治疗21例。结果:18例全部成活,面颈部修复效果良好,2例部分坏死,1例全部坏死。结论:采用胸廓内动脉前穿支岛状瓣修复面颈部创伤,减少了前胸部瘢痕对皮瓣选择的限制;bFGF促进血管新生,改善创面微循环,提高了皮瓣成活率。

关键词岛状皮瓣 瘢痕 胸廓内动脉

PERFORANCE BRANCHES OF INTERNAL THORACIC ARTERY ISLAND SKIN FLAP IN REPAIRING

CERVICOFICIAL DEFECTS

Sun YaoweChen QinjiZhang Zhenxin et al.

Department of Burns and Plastic surgery, Shaan xi Provincial Peoples Hospital(Xian710068)

AbstractObjective: To construct rational operative method to repair the defect after scar ectorry in situation cevicofacial burn with chest scar encumbring flaps selection. Method: Acording to deltopectoral anatomy and medical experiment. We applied the 2nd and 3rdperforance branches of internal thoracic artery island skin flap translation and administered bFGF beneath flap to treat 21 patients with cervicoface and chest burned. Result: Of the 21 flaps, 18 completely survived and effect fine, 2 necrosed partially and 1 died totally. Conclusion: Perforance branches of internal thoracic artery island skin flap to repair cervicofacial defects, reduce the limitation of flaps selection being of chest scar; bFGF can advance vascullar regeneration, improve microcirculation, develop flaps survival rate.

Key wordsIsland skin flapScarInternal thoracic artery

面颈部软组织缺损修复方法很多,但各有利弊[1]。我们自1996年～1999年,对面颈及前胸部烧伤瘢痕切除后的组织缺损,采用岛状胸廓内动脉前穿支皮瓣转移治疗21例,改变了蒂部处理办法,并应用了真皮下血管网皮瓣和皮瓣下滴注碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)改善创面情况,获得了满意效果,现报告如下。

1 临床资料

本组21例,其中男15例、女6例。年龄6岁～53岁,平均27.48岁。21例均为各种原因所致的面颈部及前胸瘢痕。皮瓣大小:最小18cm×12cm,最大30cm×20cm

8例取瓣范围超过锁骨及肩峰的皮瓣,超过部分修剪为真皮下血管网皮瓣。15例术中一次性皮瓣下滴入bFGF。

2 手术方法

2.1术前设计患者平卧位,仔细寻问病史,判断胸骨柄及附近瘢痕组织的深浅(胸三角区其它部分皮肤均正常)。向对侧推动瘢痕,用多普勒血流仪在胸廓内动脉第二、第三穿出点及其走行处探测第二及第三穿支动脉,标记其走行。确定蒂部后,以第二、第三穿支动脉为轴,标出皮瓣大体轮廓。取瓣范围,下界至第五肋间,上界至锁骨上,外界至腋中线及肩背部。

2.2皮瓣的切取与修复切除面颈部瘢痕,仔细切除胸骨柄及其附近的瘢痕,保护第二、第三前穿支动脉。确定蒂部动脉正常后,根据面颈部切除瘢痕并充分松解后产生的创面大小、形状取纸样。在胸三角区,以第二、第三前穿支动脉为轴,按纸样画出皮瓣轮廓,皮瓣轮廓较纸样大0.5cm～1cm。

按已画出的皮瓣轮廓切开皮肤全层及深筋膜。于深筋膜下自远而近掀起皮瓣,仔细分离血管蒂,多保留血管周围软组织,以皮瓣旋转后蒂部无张力为宜。蒂部由近端的血管蒂和远端的含血管的组织蒂组成。血管蒂长2cm～4cm,组织蒂的长短根据实际情况而定。取瓣超过锁骨及肩峰部分的皮瓣,超过部分修剪为真皮下血管网皮瓣。皮瓣转移至受区,周边缝合固定并预留打包线。皮瓣下冲洗后,一次性滴入bFGF约150AU～200AU/cm2(AU表示活性单位),远端打包包扎,近端适度加压包扎。供瓣区宽度成人小于10cm、儿童小于6cm的可直接拉拢缝合[2],大于此宽度者需行皮片移植。手术方法如图1,2,3示。

3 结果

21例中18例全部成活,占85.7%,2例部分坏死,1例全部坏死。部分坏死的2例皮瓣,远端均为真皮下血管网皮瓣,1例因皮瓣术后包扎固定不良,皮瓣同创基贴附不紧密,皮瓣远端出现部分坏死;1例因创基止血不严密,术后皮瓣下出血,形成局部血肿造成皮瓣远端局部坏死。术后皮瓣全部坏死的1例,因术中损伤蒂部第二前穿支动脉之故。失败的病例经皮片移植均获补救。15例术中皮瓣下滴入bFGF、且全部成活的皮瓣,创缘愈合情况及皮瓣愈合后的质量较未应用明显优良。典型病例如图4,5。

4 讨论

4.1面颈部组织缺损修复的方法很多,有全厚皮片移植、邻位局部皮瓣转移及游离皮瓣移植,其中以局部皮瓣移植最多[1]。面颈部烧伤常累及前胸,愈合后前胸也有瘢痕存在,影响局部皮瓣的选择。我们根据胸三角区的解剖特点、大量病例的观察及手术切除的临床经验,设计了前胸切瘢后,以胸廓内动脉第二、第三前穿支动脉为蒂的岛状皮瓣,成功地修复了面颈部瘢痕切除后的组织缺损。减少了应用胸廓内动脉前穿支皮瓣的局限性,使面颈部组织缺损尽可能地采用颜色、质地相近,血循环有保证的邻近轴型皮瓣修复,达到最佳修复效果。

4.2为了适应大型缺损的需要,根据胸三角皮瓣的解剖学研究[2]:第二穿支动脉、胸肩峰动脉皮支、旋肱后动脉皮支、颈横浅动脉皮支相互之间吻合支非常丰富。取瓣时,皮瓣范围向颈、肩、背部扩展,最大皮瓣,长32cm,瓣尖端宽22cm。一次性提供了供区与受区毗邻,色泽质地相近,用于修复面颈部大型缺损的优质皮瓣。使面颈部大面积严重瘢痕切除后创面一次修复,减少了手术次数,降低了手术难度,修复后的面颈部效果显著改善。

4.3真皮下血管网皮瓣可从蒂部和创基创缘两个渠道获取营养,创基创缘血供是蒂部血供的补充,并在远端成活中占主导地位[3]。手术中对面颈部组织缺损较浅,或取瓣范围大的皮瓣,皮瓣远端在放大镜下仔细修剪为真皮下血管网皮瓣,既保证了皮瓣一次性成活,又避免了移植后面颈部臃肿。

4.4bFGF能促进血管新生,改善创面微循环,使皮瓣在转移后早期与受床建立血管网,提高缺血皮瓣存活率[4]。术后皮瓣包扎前,一次性皮瓣下滴注bFGF,经临床观察,皮瓣在第10天～14天交换敷料及拆线时,创缘愈合情况较未应用者明显优良,皮瓣的缺血斑及淤血斑明显减少,皮瓣修复面颈部的整体质量也显著提高。

参考文献

1 Ward P H. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck. 2th. The C. V. Mosby Company, 1984:763～771

2 王佐林,兰行简,王玉新等.面颈、肩、背阔肌的胸三角皮瓣的解剖学研究与临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1995;6:412

3 杨智义,胡小春,曹建军等.肩胸区真皮下血管网皮瓣在面颈部修复中应用.实用美容整形外科杂志,1992;3:59

4 Uhl EU, Barker JH, Bondar I, et al. Improvement of skin flap perfusion subdermal injection of recombinant human basic fibroblast growth factor. Ann Plast Surg,1994;32:361～366

收稿日期1999—03—15

编辑/张颖