单侧双通道脊柱内镜技术在腰椎管狭窄症中的应用进展

【摘要】 腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis， LSS）是指各种因素引起椎管内纤维组织增厚或骨质增生，从而压迫刺激神经根或脊髓的常见脊柱外科疾病。近年来，随着脊柱微创外科技术和内镜可视化技术的发展，单侧双通道脊柱内镜（UBE）技术在LSS的治疗中广泛应用且效果确切，但仍需关注其硬膜外血肿、隐性出血等并发症。本文总结了UBE治疗LSS的临床应用进展，并对其常见并发症进行了梳理，以为临床治疗提供有益参考。

【关键词】 腰椎管狭窄症 单侧双通道脊柱内镜技术 并发症

Application Progress of Unilateral Biportal Endoscopy Technique in Lumbar Spinal Stenosis/ZHOU Shihao， HU Peiran， GUO Tianluo， HAO Yan， Ajiancuo. //Medical Innovation of China， 2025， 22（05）： -169

[Abstract] Lumbar spinal stenosis （LSS） refers to a common spinal surgical disease in which various factors cause intrathecal fiber structure thickens or hyperosteogeny， thus compressing and stimulating nerve roots or spinal cord. In recent years， with the development of minimally invasive spinal surgery technology and endoscopic visualization technology， unilateral biportal endoscopy （UBE） technique has been widely used in the treatment of LSS with definite effect， but it still needs to pay attention to complications such as epidural epidural hematoma and hidden blood loss. This article summarized the clinical application progress of UBE in the treatment of LSS， and sorted out its common complications， so as to provide useful reference for clinical treatment.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Unilateral biportal endoscopy technique Complications

First-author's address： Graduate School of Qinghai University， Xining 810000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.05.039

腰椎管狭窄症（LSS）是脊柱科的常见病、多发病，好发于50岁以上的中老年人群，黄韧带肥厚、小关节肥大和椎间盘膨出等均可导致椎管狭窄，使椎管、椎间孔或侧隐窝中的神经受压，引起背痛、放射痛、跛行和行走困难，导致功能障碍和生活质量受损[1]。早期阶段建议保守治疗，保守治疗无效、神经系统症状严重和功能显著丧失则需手术干预[2]。数十年来，广泛椎板切除术伴或不伴融合术被认为是标准手术[3]。研究表明，后柱结构在维持脊柱稳定性方面极其重要，其功能完整性决定了术后结局[4]。后柱结构包括棘间韧带、小关节突触和关节囊等。然而，该经典方法涉及广泛的软组织剥离，会对肌肉、韧带等解剖支持组织产生不良影响，对周围组织造成手术损伤，使后柱结构不稳定，可能导致术后背痛、肌肉萎缩、螺钉侵入近端骨关节、应力转移和骨破坏[5-7]。因此，减少椎旁肌肉和后柱结构的损伤是改善长期结局的关键因素[8]。随着内镜技术的发展及各种器械的应用，现已有多种治疗脊柱相关疾病的微创脊柱手术，包括经皮椎间孔入路髓核摘除术、经皮椎板间入路髓核摘除术、显微内窥镜椎板切除术、单侧双通道脊柱内镜（UBE）技术等。其中，UBE技术凭借创伤小、恢复快、术中操作灵活及空间大，以及对脊柱稳定性的影响小等优势被广泛用于LSS治疗[9-10]。本文回顾了国内外UBE技术在LSS治疗中的临床应用现状和术后并发症情况。

1 UBE手术过程

患者接受全身麻醉后取俯卧位，手术区保持水平，腰桥处略屈曲。术前常规消毒，贴上术区护皮膜并铺单，连接内镜、离子射频刀、磨钻和灌注系统。在C臂X线机的透视下定位责任节段椎间隙，确定责任节段即为需要减压的节段。手术医师站于患者左侧，在责任椎体下缘与椎弓根内侧缘的交汇处，上、下各做一约1.5 cm的横形切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，使用扩张器从两个切口分离肌肉，分别置入工作通道及观察通道（内镜通道），以3 000 mL生理盐水作为灌流液，放置高于手术切口平面50～60 cm处并连接到关节镜上，维持30～50 mmHg的低压回流。明确目标节段，手术医师采用离子射频刀进行处理，暴露下关节突内侧缘、下位椎板上缘、黄韧带和棘突根部。使用高速动力磨钻、骨凿和咬骨钳去除下关节突和上位椎板下缘，显示黄韧带附着点，随后，去除下位椎板上缘、上关节突的顶端和内侧缘。减压后，移除覆盖硬膜和神经根的黄韧带，并完成小关节切除术，随后再次探查神经根，保证充分减压。应用神经拉钩保护硬膜囊及神经根，使用离子射频刀形成纤维环破口，使用髓核钳清除椎间隙内松动的髓核组织以达到充分减压神经和脊髓效果。

2 UBE技术的临床应用

2.1 单侧入路单侧减压

单侧入路单侧减压是目前治疗LSS广泛被采用的方法，许多国内外研究已经对其进行了详细报道和分析。Pao等[11]通过术前及术后的影像学数据、视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分及改良Macnab标准等追踪了81例接受UBE技术治疗的退行性腰椎管狭窄症（DLSS）患者。结果显示，患者腰痛平均VAS评分从（4.3±3.0）分改善至（1.2±1.0）分，腿部症状平均VAS评分从（7.3±2.2）分改善至（0.9±0.7）分，平均JOA评分和ODI分别从（13.3±7.9）分和（54.6±16.9）分改善至（25.3±5.0）分和（14.6±12.6）分，改良Macnab标准提示优47例（58.0%）、良29例（35.8%）、可5例（6.2%）。曾有学者报道，超过50%的小关节破坏可导致节段性不稳定[12]。但是81例患者术后MRI显示入路侧保留小关节的比例为84.2%，健侧为92.9%。由此可见，UBE技术是一种安全有效的微创技术，该技术能够最大限度地减少软组织和小关节损伤，避免了脊柱融合的需要，有助于维持节段的活动性和稳定性。

2.2 单侧入路双侧减压

UBE具有广阔的可操作视野，通道可以自由倾斜到达对侧，为手术探查提供足够的操作空间，因此可以通过单侧椎板切开行单侧入路双侧减压[13]。Kim等[14]对60例接受双侧减压术治疗腰椎中央管狭窄症的患者进行了回顾性研究。结果显示，内镜下单侧椎板切除术双侧减压（ULBD）组患者的平均VAS评分从（7.13±0.86）分改善至（1.23±0.43）分，平均ODI从（71.20±4.29）分显著改善至（23.53±3.51）分。根据Macnab标准，90%的患者在手术后表现出良好的改善，临床效果令人满意且没有发生感染病例。该研究还指出，内镜下ULBD技术在双侧减压方面具有与显微ULBD双侧减压相似的减压效果，但内镜下ULBD技术的手术切口、出血量及术后脊柱稳定性均表现出更优异的表现。Hu等[15]通过术前及术后的影像学数据、VAS、ODI、改良Macnab标准等

对50例LSS患者进行评估，背痛和下肢疼痛的平均VAS分别从（7.22±0.95）分降至（1.26±0.44）分、

从（7.88±0.69）分降至（1.18±0.39）分；平均ODI从（69.88±6.32）%降至（14.96±2.75）%；根据改良Macnab标准，优24例（48%）、良22例（44%）、可4例（8%）；术后影像学复查显示小关节破坏小于50%，同侧和对侧的平均关节面切除角度均小于90%。由此推断出，UBE技术在双侧减压中的效果良好，同时也最大限度地保留了脊柱的稳定结构，避免了进一步的融合和内固定。

2.3 邻近节段退变（ASD）

随着腰椎开放融合术在腰椎退行性疾病治疗中的广泛应用，ASD的患病率也相应增加[16]。既往研究报告的腰椎融合术后患者的再手术率为4.1%～38%[17]。传统的开放融合术是ASD翻修的主要方式，然而，切口术后感染及术中硬脊膜的破坏也是不可低估的，并且再次手术后的翻修手术率仍达4.5%～23.1%[18-19]。有学者考虑微创显微技术在ASD的翻修手术中是否具有更好的疗效，并发症的发生率是否更低[20]。Zhu等[21]通过VAS、ODI及改良Macnab标准等追踪并分析了3例后路腰椎椎体间融合术（PLIF）后行UBE翻修术的患者，这些患者术后均出现了融合阶段的ASD，都有明显的神经根压迫症状，UBE翻修术后，患者VAS、ODI及改良Macnab标准均较术前改善。

3 并发症

3.1 硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE技术最常见的并发症之一，硬脊膜撕裂率为1.9%～5.8%[22]，通常发生在目标节段的头侧、尾侧、椎间盘水平和关节突内侧，最常见的临床表现为腰背痛。硬脊膜撕裂的危险因素包括器械或射频对硬脊膜的损伤、椎管内粘连、大片椎间盘碎片和硬脊膜松动。大多数硬脊膜撕裂发生在黄韧带切除过程中[23]。如果硬脊膜撕裂没有得到适当的处理，可能会发生进一步的并发症，如手术部位感染、假性脊膜膨出，因此硬脊膜撕裂的一期修复是目前在传统脊柱手术中治疗硬脊膜撕裂的金标准[24-25]。Kim等[26]通过回顾性研究将硬脊膜撕裂分为4种情况：（1）被忽略的撕裂（小尺寸）；（2）小撕裂（尺寸lt;1 cm）；（3）大撕裂（尺寸≥1 cm）；（4）迟发性并发症（假性脊膜膨出）。其对硬脊膜撕裂进行了处理：被忽略的撕裂在休息2 d后得到良好的结果，小撕裂可使用补片压迫治疗，大撕裂需使用夹闭缝合进行修复，假性脊膜膨出则先缩小尺寸再按照小撕裂方案进行治疗。Kim等[27]通过回顾性研究追踪了27例硬脊膜撕裂的患者，根据损伤大小、位置和神经根嵌顿将硬脊膜撕裂进行分型。对于小的损伤，建议使用简单的纤维蛋白密封补片；对于gt;1 cm的复杂硬脊膜损伤，建议开放修复；即使轻微损伤，如果神经根嵌顿，应行扩大硬脊膜切开术。

预防硬脊膜撕裂的发生非常重要。在内窥镜下钻孔至完全骨性减压时，黄韧带始终保护硬脊膜，因此，在中央管和侧隐窝外减压是较好的方法。在长期灌流液冲洗下，硬脊膜囊与黄韧带分离，在这种情况下，由于脑膜椎韧带的存在，朝向中线的方向会出现中央折叠，因此在黄韧带切除时可能会损伤中央区域。为了防止在黄韧带切除术中中央硬脊膜折叠周围出现硬脊膜撕裂，在没有清晰可见结构边缘的情况下，应将器械插入硬膜外脂肪层上方。黄韧带可分为两层：下椎板水平以上的浅层和下椎板水平以下的深层。为了尽量减少手术过程中对硬脊膜的意外伤害，应首先切除黄韧带的浅层，尽量保留深层黄韧带；其次，为了降低硬脊膜撕裂的风险，切除深层黄韧带的操作应推迟到椎板切除术完成后进行。如果出血控制不当或持续冲洗导致视野变得模糊，可能会增加硬脊膜撕裂的风险，故保持内窥镜视野清晰至关重要。最后，对于器械的使用及黄韧带的骨化粘连也应注意。

3.2 硬膜外血肿

硬膜外血肿可能引起感染、硬膜外纤维化和神经压迫[28]，极端情况下可导致肢体瘫痪或大小便功能障碍。轻度硬膜外血肿通常在术后3周内症状会逐渐消退，大多在术后3个月内在影像学检查中消失[29]。在UBE手术期间，持续的灌流液冲洗是必要的，但这也是导致硬膜外血肿的一个不可避免的风险因素，它可能会增加硬膜外压力，导致脑膜刺激。如果灌流液的流出受阻，继续输注灌流液以清除出血点并改善手术视野，这可能导致硬膜外压和颅内压升高，从而增加发生硬膜外血肿的风险。灌流液流出的通畅性和恒定流量对维持硬膜外压力十分重要。UBE术中灌流液的压力一般为30～

50 mmHg，当灌流液的压力gt;50 mmHg，高于平均静脉压40 mmHg可增加硬膜外压力[30]，因此将灌流液的压力维持在40 mmHg左右有助于减少硬膜外压力升高引起的并发症。术中出血灶不明确、电凝止血不完全都会导致手术期间血液的流失而导致硬膜外血肿形成，同时手术时间的延长也是硬膜外血肿的危险因素。Ahn等[31]认为皮肤闭合后短时间内大量出血是形成硬膜外血肿的重要因素，同时术中和术后负压引流管拔出导致的血压差较大也是其一个风险因素，但其认为拔管时的收缩压是可控制的因素。对于轻度症状的硬膜外血肿，虽然可以选择保守治疗，但早期清除血肿通常有助于减少硬膜外纤维化的风险。因此，对于血肿清除的适应证应采取较为广泛的标准，即便患者未出现明显的运动无力，如果下肢疼痛未能得到显著缓解，或者出现新发腿部疼痛，仍应考虑进行MRI检查。如果MRI显示硬膜外血肿对硬膜囊的压迫超过50%，则应考虑及时进行血肿清除，以减轻压迫并预防可能的神经损伤。

硬膜外血肿的预防同样重要。拔管时应轻柔，建议预先给予镇痛剂，以防止拔管时的收缩压突然升高，拔管时的收缩压应低于170 mmHg，对服用抗血小板药物或不能使用氨甲环酸的患者需要更严格的收缩压控制。Kim等[32]发现女性、高龄（gt;70岁）、术前使用抗凝药物、Rh阳性血型、高血压、术中使用输液泵为硬膜外血肿的危险因素。即使症状性硬膜外血肿很少发生，但在症状发作后12 h内或神经功能缺损严重者在6 h内进行早期手术干预的结果更好。Ko等[33]认为含凝血酶的止血剂是控制难以触及部位出血的良好选择，特别是在双侧减压时，由于切割骨表面暴露更多，血肿形成的风险也随之增加，凝血酶能够实现有效止血，降低硬膜外血肿的发生率。然而，必须注意去除过量的基质或活性凝血酶，因为残留的凝血酶成分可能会引发硬膜外血肿的发生。

3.3 隐性失血（HBL）

HBL是脊柱手术的常见问题[34]，由于持续冲洗及血液渗入软组织或残留在手术通道的无效腔中，缺乏明显的评估方法，HBL经常被脊柱外科医生忽视[35]。Guo等[36]报道了52例接受UBE技术治疗的患者，认为椎旁肌厚度、手术时间是HBL的独立风险因素。其研究发现，手术时间越长、椎旁肌厚度越厚，HBL的量越大。对于椎旁肌厚度增加导致HBL增加有两种可能的解释。首先，目标节段的椎旁肌厚度增加可能提示需要在UBE手术过程中建立更长的工作通道，这将增加术中出血风险。其次，椎旁肌厚度可能与血液浸润程度有关，椎旁肌厚有助于更多的血液渗透到组织间隙中。在UBE手术过程中，使用生理盐水连续冲洗，会将渗出的血液冲洗出软组织和骨表面，随着手术时间的延长，术中出血量增加。因此，术前利用MRI评估患者目标节段椎旁肌厚度很重要。Wang等[37]回顾分析了136例接受UBE技术治疗的患者，确定了年龄、融合节段数量、手术时间、血容量、总失血量、术后红细胞压积、红细胞压积丢失和纤维蛋白原是HBL的独立危险因素，认为围手术期血液稀释和液体超负荷可能是HBL变化重要因素。

忽略HBL不仅可能导致与围手术期失血量不匹配的术后贫血，还可能导致伤口愈合延迟、感染和住院时间延长。所以，HBL的预防非常重要。在UBE手术中，对于椎旁肌较厚的患者，熟悉解剖结构至关重要。经椎间孔入路时，常会遇到起源于椎间孔内的节段性腰动脉及其分支，以及椎旁静脉丛的相关出血灶。而椎板间入路则主要遇到来自背部椎板中肌肉血管的出血灶，这些出血灶通常位于3个主要分支的末端附近，因此，术中的良好止血措施是不可或缺的。

3.4 一过性感觉异常

一过性感觉异常的发生率约为0.14%。术后一过性感觉异常的主要表现为疼痛和麻木[38]。疼痛由细小的无髓纤维传导，无髓纤维的结构相对简单，术后恢复较快。麻木由髓鞘纤维传导，需要经历更长更复杂的修复过程。此外，疼痛是一种比麻木更敏感、剧烈的感觉，因此术后疼痛往往会掩盖麻木的症状。在术后疼痛减弱或消失后，麻木才开始暴露[39]。大多数患者疼痛和麻木都会得到缓解，但由于症状与患病时间和狭窄程度呈正相关，因此不同患者的恢复时间不同[40]。

3.5 术后头痛

术中持续灌流液冲洗可增加脑脊液压和颅内压，导致术后头痛，甚至诱发癫痫，从而引起颈部疼痛、头痛、视力模糊和嗜睡[41]。术中高灌注压是引起术后头痛至关重要的因素，但是术中需要通过增加输注压力来获得清晰的视野，所以灌流液的及时引出是必须的，通过适当的工作入路延长，可以改善灌流液的流出，不仅使视野清晰，还可以预防头痛等不良情况的发生。

4 小结与展望

UBE技术有独立的内窥镜和器械通道，因此，内窥镜活动范围大，灵活性强，对椎管内结构的识别更加清晰方便。其次，其利用肌肉与椎板之间的间隙建立初始工作通道，无长时间椎旁肌牵拉，对下背部肌肉造成的创伤小，在LSS治疗中取得了较令人满意的临床效果。但是目前针对UBE术后并发症缺乏高级别证据，特别是对于HBL的忽视，未来仍需进行更多的研究探讨。

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（收稿日期：2024-06-19） （本文编辑：陈韵）