卵巢癌术后分型辨治经验

[摘要]"总结张爱琴辨证分型治疗卵巢癌术后的临证经验。根据卵巢癌患者术后及化疗、靶向药和免疫治疗过程中机体状态，张爱琴认为卵巢癌术后病机主要在中州亏虚的基础上，加之火毒之邪侵袭，情志郁结，肾阴耗伤，涉及脾、肝、肾、心脏腑功能失调。临证分为肝郁脾虚证、心脾两虚证、肝肾阴亏证三种证型，分别运用五花饮合参苓白术散加减以疏肝健脾理气，归脾汤合甘麦大枣汤加减以健脾养心化血，二至丸加减以平补肝肾充髓。

[关键词]"卵巢癌术后；疏肝健脾理气；健脾养心化血；平补肝肾充髓

[中图分类号]"R273""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.027

卵巢癌（ovarian"cancer，OC）是死亡率高居首位的女性生殖系统恶性肿瘤[1]。1990—2019年中国的OC发病率从2.56/10万上升至4.54/10万，增幅达177.34%且呈不断增长的趋势[2]。OC发病隐匿，早期筛查难以察觉，确诊时多处于疾病晚期[3]。现代医学倡导以手术、化疗、靶向及免疫治疗为主的综合治疗，但仍存在易复发、易耐药及现代医学治疗后的不良反应等问题，术后5年生存率不足30%[4-5]。中医诊治OC源远流长，在降低复发率、减少不良反应和延长生存期方面具有明确优势[6-7]。张爱琴主张中医治疗与现代医学紧密结合，在现代医学治疗OC过程中，根据症状及舌脉分为肝郁脾虚、心脾两虚、肝肾阴亏三型，分别治以疏肝健脾理气、健脾养心化血、平补肝肾充髓法。

1""OC术后病因病机

OC根据其症状归属于“石瘕”、“癥瘕”等范畴。《中藏经》记载：“积聚、癥瘕、杂虫者，皆五脏六腑真气失而邪气并，遂乃生焉”[8]。强调正气不足是疾病的根本原因。《陈素庵妇科补解》“妇女多居闺阁，性多执拗，忧怒悲思……一有郁结，则诸经受伤”[9]。因瘀因虚皆可致郁，郁久亦致气虚、血瘀、痰凝互结。张爱琴认为OC术后正气大虚，脏腑虚损，脾虚气血无以运化，心神失养，肝气郁结，血行不畅，致痰湿、瘀血凝聚；化疗药灼阴太过，耗伤肝肾之阴。因此，调整脾、肝、肾、心脏腑功能，扶助正气是治病关键。

2""分型论治

2.1""肝郁脾虚证，治以疏肝健脾理气

肝主疏泄，调达全身气机，促进津液运行输布，调节脾胃气机升降及调畅情志。胃为阳土而降浊，脾为阴土而升清，二者共筑气血生成、转换基础；脾胃调节中焦气机，构成机体气机升降的枢纽。《丹溪心法》记载“气血冲和……一生怫郁……故人身诸病多生于郁”[10]。妇科病多与“气”有关，气为血之帅，血液正常运行依赖气之正常推动。患者对疾病焦虑担忧，过思伤脾，脾胃气结，同时术后脾虚不健，血少不能养肝，致肝血不足，肝不滋而枯，其余脏腑亦难以得血液濡养。《杏轩医案·辑录》记载“无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰”[11]。若肝疏泄失司，肝木克脾土，脾胃气机受阻，运化失职，致水湿内停。《金匮·钩玄》记载“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”[12]。OC患者多伴随情志焦虑或抑郁状态等特点，表现为神疲乏力、不欲饮食、恶心呕吐、腹胀腹泻、情绪低落或烦躁易怒、睡眠障碍、舌淡苔白微腻、脉细等症。

脾虚与肝郁互为因果，因此张爱琴提出疏肝健脾、调和气机的治疗原则，以恢复正常升降功能。采用花类药，以五花饮合参苓白术散加减。组成为厚朴花、绿萼梅、玫瑰花、佛手、炒白芍、炒白术、太子参、茯苓、生薏苡仁、山药、陈皮。玫瑰花理气而不峻猛，活血而不伤正；绿萼梅疏肝理气而不伤阴、芳香醒脾而不温燥；两者均可治疗肝胃气滞之脘腹痞满、嗳气、胸胁胀满等症。玫瑰花、绿萼梅所含成分黄酮类化合物在发挥抗抑郁作用方面有显著特异性[13-14]。厚朴花芳香化湿，宽中下气，尤擅升降气机，其含有挥发油、厚朴酚类对肠管具有双向调节作用[15]。肝体阴而用阳，酸甘之白芍养血敛阴，配伍当归滋养肝血。化疗期间出现恶心、呕吐、腹泻等反应，以太子参、山药、茯苓健脾和中，脾气得升，胃气得降，运化得行，且健脾不可壅补，故佐以陈皮运脾化湿。研究证实参苓白术散可明显减轻化疗不良反应，且对免疫功能具有保护作用[16-17]。若胸膈痞闷、嗳气频者，加用旋覆花降气消痰；若湿浊重见大便溏薄次多、苔白边有齿痕者，生薏仁改为炒用且用量至30g，配伍芡实加强健脾除湿；诊察见舌质暗，舌底静脉增粗、青紫者，配伍三七花活血行瘀。在诊疗过程中，舒缓患者的焦虑情绪，鼓励其适度运动，合理饮食，树立健康积极的抗癌心态。

2.2""心脾两虚证，治以健脾养心化血

脾为后天之本、水谷之海、气血生化之源，五脏之功能活动及气血津液的正常化生，皆由其运化的水谷精微作为物质支撑。《医林绳墨》记载“脾胃一虚，则脏腑无所禀受，血脉无所交通，气血无所荣养，而为诸病”[18]。心藏神，为五脏六腑之大主。《类经》记载“心为脏腑之主而总统魂魄……思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以在志唯心所使也”[19]。强调心是统摄人的精神及意识活动的核心。化疗、靶向药为火热药毒，损伤中焦致脾胃失和，精微布散无权，津液代谢受阻，阻碍气机升降，气逆于上而发恶心、呕吐；脾失健运，肠道传导失司，致便秘或腹泻；心主神明，脾主思虑，由于病情、经济、家庭等因素致情志不遂，忧思过度，久则伤及心脾，生化乏源，心失濡养，神志则无处以藏，出现面色萎黄、精神倦怠、怔忡易惊或悲伤欲哭、失眠多梦等症状[20]。

心与脾两脏联系密切，二者阴阳相通，气血互济。张爱琴秉持健脾养心的治疗原则，既能补气生血，扶助正气，又能神志安和，情绪舒缓。临证以归脾汤合甘麦大枣汤加减，心脾同治，重点在脾，使脾旺则气血生化有源。药物组成：太子参、炒白术、茯苓、当归、淮小麦、大枣、甘草。方中参、苓、术、归实土以御木乘，营血生化有源，方能扶正以助祛邪。甘麦大枣汤三药合用，主以补脾生血养心，次以滋濡润燥缓急。其中大枣厚脾生血，使心血得以灌溉；甘草入脾助大枣补脾生血，补脾胃不足；淮小麦独入心以养心阴，益心气。化疗会引起骨髓抑制、免疫力低下继发感染、营养不良等，西医采取输血或促红细胞生成素等对症处理。中医以甘麦大枣汤合归脾汤联合用药明显改善神疲乏力、气短懒言、失眠等中医症候，抑制化疗引起的骨髓抑制等不良反应，更好地提升中西医结合临床疗效[21]。若大便溏薄、口中黏腻、苔白脉滑者，佐陈皮、薏苡仁燥湿健脾；若化疗中出现纳呆纳差、有恶心感、腹胀者，以焦三仙、炒谷芽健脾胃、助胃纳。

2.3""肝肾阴亏证，治以平补肝肾充髓

肾者，先天之根本，封藏之本，贮藏人体生殖之精，可化生天癸、促进生殖器官发育、维持生殖机能等。OC位于胞宫，胞宫乃天癸产生之源，受肝、肾二脏影响，冲任二脉相连。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互化；肝肾之气充足，冲任调和，胞宫可养。本病发现时多为晚期，病程迁延，肾精亏损，而精血同源，肝血亦不充，下劫肾阴，进一步加重肾阴亏虚，水亏木燥，正虚无以抗邪，邪毒走窜，侵袭五脏六腑，转移至其他部位。术后、化疗间期，热毒损伤，正气亏虚，灼伤营阴，致气阴大伤，津液亏耗，出现口干咽燥，潮热盗汗，视物昏花，舌光红少苔或无苔或少津，脉细数，并引起放射性膀胱炎、放射性直肠炎等。精是化生血液的重要物质，精生髓，“骨髓坚固，气血皆从”，精髓足则血液丰，故化疗间期出现骨髓抑制，患者会出现神疲、面色苍白、腰膝酸痛、四肢痿软、记忆力减退等症状。

因肾藏真阴，肾阴为全身阴液的基础，根据虚则补之的原则，张爱琴主张平补肝肾为主，辅以清热生津，一则肾为先天之本，阴中之阴，女子以肝为用，为阴中之阳；二则肝肾乙癸同源，滋水涵木使精血共化，气血充足。方以二至丸加减，包含墨旱莲、女贞子、制黄精、枸杞子、浙石斛、百合、浙贝母、金荞麦、仙鹤草。《医方集解》记载“足少阴药也。女贞甘平，少阴之精……益肝补肾；旱莲甘寒，汁黑入肾补精，故能益下而荣上，强阴而黑发也”[22]。二药合用，一则凉血清热，以除血分之热；二则起平补肝肾之功。见汗多、口渴咽干者，以石斛、百合益气生津，若咽干声嘶甚者，加用麦冬、沙参，通过养阴增液，使体内阴阳趋于平衡；浙贝母、金荞麦、仙鹤草清热解毒，缓解乏力倦怠、疼痛等症状；若伴盗汗者，佐浮小麦收敛止汗；大便干结，如羊屎状者加厚朴花、麦冬增液下气；若出现口疮、口舌糜烂，兼舌尖红者，加用金银花、菊花清热凉血。

3""验案举隅

女性患者，35岁，2020年4月20日初诊。患者于2018年3月15日于浙江省肿瘤医院行OC根治术，术后病理：左卵巢交界性浆液性囊腺瘤（微乳头亚型），局部低级别浆液性腺癌，脉管内见瘤栓，大网膜无浸润，盆腔腹膜见瘤细胞浸润。因肿瘤复发于2019年10月25日行OC减瘤术，术后辅助化疗7次，末次化疗2020年4月10日。口服尼拉帕利维持治疗。首诊见：面色暗沉，倦怠乏力，情绪焦虑，偶有呃逆；神清，精神稍软，胃纳欠佳，寐差，小便可，大便溏薄，近期体质量下降5kg。舌淡红苔白，脉细数。中医诊断：癥瘕——肝郁脾虚证，治以疏肝健脾，调和气机。处方：予参苓白术散合五花饮加减：太子参、茯苓各15g，炒白术、白芍各12g，炒薏苡仁、山药各30g，制黄精、女贞子、枸杞子各12g，炒麦芽、焦六神曲（包煎）各15g，佛手10g，梅花5g，陈皮9g，浙贝母10g。14剂，日1剂，早晚温服。

2020年5月5日二诊。胃纳较前好转，下腹部胀满，大便时干时稀，量少次多，小便尚调，舌淡红苔白边有齿痕，脉细弦。处方：守上方去制黄精，加用厚朴花9g，芡实10g，仙鹤草12g。煎服法同前。

2020年5月23日三诊。乏力、下腹胀满较前缓解，精神尚可，诉近期心烦易怒，入睡困难。胃纳、小便无殊，大便成形质软，次数较前减少。舌黯苔薄白，舌下脉络淡紫，脉细弦。处方：前方去厚朴花、芡实，加用玫瑰花6g，三七花2g，灵芝12g，淮小麦15g，大枣10g，甘草3g，继服14剂。

按语：本例患者发病年过五七，阳明脉开始衰败，OC术后化疗后脏腑亏损，见脾土虚弱、肝郁肾虚之象。治疗上予调脾以和中州，调肝以疏木郁，补肾以滋肾阴。选用太子参、白术、山药益气健脾，中州气机升降有序；薏米、茯苓燥湿健脾；黄精、枸杞、女贞子滋肾养阴，先天生后天，后天养先天。纳差、呃逆佐以炒麦芽、焦六神曲健脾消食，升发中土气机；陈皮理气化痰，加佛手、梅花使肝之气机调畅，郁气得宣，痰湿得化；补益同时兼顾祛邪，浙贝母清热化痰，解毒散结。全方以补益中州为主，辅以疏肝滋肾，以补益药与理气药相伍，补之无滞。复诊时患者胃纳有所好转，感腹部胀满，加厚朴花下气宽中；便溏，舌边有齿痕，去黄精，防滋腻碍胃，佐芡实健脾化湿；加用仙鹤草补虚，缓解乏力症状。三诊时，患者诉难以入睡，夜寐不安，佐以甘麦大枣汤、灵芝养心以安神志；情志不舒，舌质黯，舌下脉络增粗，脉细，加用玫瑰花、三七花疏肝解郁活血。后患者定期门诊随诊，根据病情变化及时调整药物，目前病情稳定，生活质量明显提高。

张爱琴认为OC术后以顾护中州为核心，脾胃得固，气血运行通畅，脏腑功能协调合作。结合患者症状、舌苔、脉象的变化，治以健脾、疏肝、滋肾、养心的同时兼顾清热解毒，尤其重视情志在OC发生、发展过程中的影响。从中医整体观出发，治愈患者内心，积极调动其主观能动性配合治疗。嘱患者生活中注意合理饮食和适度运动，提高OC防治疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–15）

（修回日期：2024–12–15）