基于“肾-髓-脑-心”轴探讨心理性延迟射精

[摘要]"延迟射精是射精功能障碍类型之一，与性生活方式、焦虑等相关，临床常见心理性延迟射精，属中医“精闭”等范畴。本文结合西医解剖学、中医古籍提出射精以“肾–髓–脑–心”轴为反射弧；认为既往有过度手淫病史、性生活性刺激不足等为主要病因，基于心理性延迟射精的心肾不交为肾水充盛，心阳不足，心神不能凝聚上脑，致使不能沿髓下济肾水所致，治以温补心阳、补肾壮阳、交通心肾。本研究以桂枝甘草汤联合御药院方保神丹加减同时联合行为、心理指导，可有效改善和治疗患者心肾不交型心理性延迟射精，现总结经验以期为中医临床提供参考。

[关键词]"延迟射精；心理性；心肾不交；“肾–髓–脑–心”轴；辨证论治

[中图分类号]"R277""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.025

延迟射精（delayed"ejaculation，DE）是射精功能障碍类型之一，患病率为1%～4%，是男性在性交时不能在预期时间内达到射精高潮的情况[1-3]。目前，DE暂无统一诊断标准[4]。临床主要包括诸如不完全脊柱损伤等器质性射精反射途径抑制的DE，涉及宗教、性伴缺乏吸引力、既往心理伤害等心理性DE，内服抗抑郁药等药物性DE等[5]。临床上个人或性伴侣常因射精延迟导致性生活不和谐或痛苦就诊，与患者焦虑、夫妻关系满意度、伴侣性行为和手淫频率等相关[6]。临床常见由于性刺激不足、不寻常的手淫习惯和幻想、性欲障碍等多种因素造成心理性DE，尤以特殊的手淫方式，难以在与伴侣的性交中复制刺激强度最为难以治疗[7]。目前，由于DE症状少见且多样化，难以明确验证可行治疗方案，临床需根据个体差异制定个性化治疗计划，而心理、行为治疗是治疗DE的最重要部分。

DE在中医属“精闭”“精不泄”等范畴，部分现代中医医家将其分为湿热阻窍、气闭精窍及精窍亏虚等证型[8]。中医药能有效激发患者的性生活欲望、改善患者的勃起硬度、疏解患者情志，在予以行为、心理指导的同时予以中药联合治疗，可有效改善和治疗“心肾不交”型心理性DE。笔者总结临证经验，以桂枝甘草汤补益心阳联合御药院方保神丹壮气养精、调和心肾加减论治，温阳益气养心的同时补肾填髓、调和心肾，临床收效可观，现总结探析，以期为临床治疗提供参考。

1""“肾-髓-脑-心”轴理论概述

现代医学认为：脊髓、脑部对射精尤为重要；正常情况下，性生活刺激龟头黏膜内的Kranse-Finger小体，感觉信号通过阴茎背神经传导至腰骶部神经节，与腹下丛交感神经混合，通过脊髓上传至前脑的性交功能区；当兴奋达到一定程度，下丘脑的视前核及室旁核的神经递质产生，由交感介导精液射入后尿道，产生射精。其中，交感传出神经纤维介导附睾、精索、精囊及前列腺的收缩，膀胱颈关闭，骶髓介导阴部神经引起球海绵体及尿道球部肌肉产生节律性收缩[7]。

古时早有DE记载，《备急千金要方》“能交接，而不施泄”[9]。《诸病源候论》“精不能射出，但聚于阴头，亦无子”；《医贯》“久战而不施泄”，但历代医家并未对病因病机进行剖析及确立理法方药[10]。肾主骨，生髓通于脑，结合现代解剖学及心为君主之官，藏神，主持脑窍，主管神明，为五脏六腑之大主，机体通过督脉沿髓自上而下连接脑、肾，构成“脑–髓–肾”轴[11]；心理性DE为“脑–髓–肾”轴通路正常，但心之大主无法愉悦醒于脑窍，致使心与“脑–髓–肾”轴无法顺承，“肾–髓–脑–心”轴生理机制出现偏倚。

2""心理性DE病因病机

心理性DE在中医属“精闭”“精不泄”等范畴，临床患者性欲可且有射精欲望，但不能有效达到射精阈值，病发可见于性生活知识缺乏、性生活方法不当，导致性伴侣存在逆反心理；既往过度手淫、包茎与包皮过长等惧怕性生活；环境嘈杂、精神紧张，导致焦虑且性生活分神等情况。

临床以既往有过度手淫病史、性生活性刺激不足为主，表现为以肾气充盛，性生活时间持久，但女方无法给予男方足够的兴奋性，或多有言语冲突，内心纠结，无法专心性生活，心气无法凝聚充盛，兴奋性低下而难以射精。心理性DE临证以心肾不交为主，但区别于心阳偏亢，不能下济肾水；肾阴不足，不能上济心阳；心阳不能下潜，肾水不能上济；心理性DE的心肾不交实则为肾水充盛，心阳不足，心神不能凝聚上脑，致使不能沿髓下济肾水，即性刺激脊髓上传至前脑的性交功能区，且兴奋下丘脑的视前核及室旁核的神经递质产生，“肾–髓–脑”轴正常，但心阳不足，心主神明失司，心受情欲所感不足，无法反馈传于脑室继发逆向传导，致使心脑失调不能共同调控神明、激发肾脏功能，最终导致精室通降功能不足，形神不一，“肾–髓–脑–心”轴无法有效形成射精闭环[12]。

3""心理性DE的治疗方法

遵治病求本、循缓则治其本的治疗原则，基于心阳不足为主的心肾不交的基本病机，结合肾主生殖、统摄具有生精和泌精功能的精室，精室藏精有赖于肾气肾精的充盛及肾阳的温煦，治以温补心阳，补肾壮阳，交通心肾。取《伤寒论》[13]桂枝甘草汤补心气，温心阳联合御药院方保神丹壮气养精，调和心肾为底方；佐以肉苁蓉、巴戟天、炮附子、细辛补益肾精，温补肾阳，拟桂炙保神汤。处方：桂枝24g、炙甘草12g、白术12g、鹿角（易鹿茸为鹿角）12g（先煎）、柏子仁6g、石菖蒲6g、肉苁蓉9g、巴戟天9g、炮附子6g（先煎）、细辛3g。其中，桂枝、炙甘草益气补温心阳，柏子仁、石菖蒲醒神开窍，通达脑窍[14]；鹿角、肉苁蓉、巴戟天、炮附子填髓补肾，贯通脊髓；白术芳香通络，串联“肾–髓–脑–心”轴，激发肾元，通达骨髓，开心之识神，兴奋脑之元神。

桂炙保神汤以桂枝、炙甘草为君药，白术、鹿角、肉苁蓉、巴戟天为臣药，炮附子、细辛、柏子仁、石菖蒲为佐使药。其中，君药桂枝味辛性温，入心通阳；炙甘草甘温，补中益气；用量桂枝倍于炙甘草，一方面相须为用，辛甘化阳，补益心阳，另一方面以炙甘草之苦，同气相求，引药入心。臣药白术，味苦、甘，性温，取其苦味入心，芳香开心脑之窍，合以气血补养心之气血，《本草经疏》记载“术，其气芳烈，其味甘浓，其性纯阳”，《汤液本草》记载“术，上而皮毛，中而心胃，下而腰脐，在气主气，在血主血”[16]。配合咸、温，主归肝经、肾经的鹿角，温肾阳，强筋骨；再合以以形补形，味甘咸，性温，主归肾经、大肠经的肉苁蓉补肾阳、益精血，相须使用味甘辛，性微温，主归肾经、肝经的巴戟天，补肾阳，强筋骨。《汤液本草》记载“附子，入手少阳三焦、命门之剂，浮中沉，无所不至，味辛大热，为阳中之阳，故行而不止”；《本草经疏》记载“细辛，风药也。风性升，升则上行，辛则横走，温则发散”[16]。佐以炮附子回阳救逆、补火助阳，取细辛走窜温补之性，通窍，升提肾之精窍，辛开心脑之神窍，交通心、肾二窍；佐使柏子仁养心安神，石菖蒲益智开窍醒神；全方以苦入心，以苦坚阳，以温代补，交通心肾，激发心阳以助肾阳之宣泄，共奏温补心阳、补肾壮阳、交通心肾之功。

4"nbsp;健康宣教，随症加减

临床心理性DE患者既往一般存在过度手淫病史，当发生DE，多有羞耻、愧疚感；此外，部分患者存在完美性伴侣的幻想，致使与伴侣性交刺激强度无法达到自慰强度，内心失落；少数既往有性生活患者，现任伴侣无法提供既往性伴侣诸如触摸、声音等特殊刺激和性生活方式，致使无法达到兴奋阈值，内心纠结。临床就诊时，对心理性DE患者的日常健康宣教尤为重要，一方面，要疏导患者树立性生活的信心，建议加强夫妻间的沟通，尽可能匹配双方认同且在兴奋点上的性生活方式；另一方面，建议减少性生活频率，适当延长平素性生活间隔时间，必要时逐渐戒断手淫，减少网络资源对大脑的刺激，降低对性伴侣的期望值。

临床存在部分因环境等因素性生活不够专注，内心畏惧性伴侣对性生活存在抵触心理，过于劳累且性伴侣要求性生活等导致中途疲软，虽能进行性生活，但性生活质量不高，导致DE，临床祛除病因的同时结合中药或西药加以治疗。其中，针对环境引起的中途疲软导致的DE，改善环境，保证性生活环境的私密性和性伴侣间性生活的敞开性；针对内心畏惧性伴侣，存在抵触心理，必要时予以他达拉非、西地那非等重新建立自信，口服药物治疗至性生活较为满意后再逐渐减少药物剂量[16]；针对劳累引起导致性生活中途疲软，调整工作强度和作息，在保证充分休息和体能的前提下进行性生活。

临证除心肾不交证型之外，临床常见肝气郁结、中气不足、肾阳不足等证型。基于“肾–髓–脑–心”轴理论，在桂炙保神汤为底方的基础上辨证加减；针对喜叹息、焦虑、时有胸闷、性生活中途疲软、脉弦的肝气郁结患者，治当疏肝理气，调和心肾，可合以柴胡疏肝散加减；针对平时气短、倦怠乏力、眩晕、性生活后气短乏力明显的中气不足患者，治以补中益气，可合以补中益气汤加减；针对腰膝酸软而痛、畏寒肢冷、性欲低下的肾阳不足患者，可合以金匮肾气丸加减。

5""验案举隅

男性患者，36岁，已婚，2024年7月27日初诊。主诉：难以射精2年。患者自诉2年前出现难以射精，既往性生活正常，勃起硬度可，同房频率2～3"d"1次；刻下：勃起硬度可，能进行性生活，性生活时间gt;30min，性伴侣告知性生活时间过长，多有抱怨及抵触心理，同房时不够专注，无明显兴奋感，难以射精，偶有心慌、中途疲软，结束性生活后常手淫方式射精，纳寐可，二便正常，无夜尿，舌淡苔白，右脉滑，左脉沉细。专科查体：外生殖器发育正常。既往史：既往有手淫过度病史。西医诊断：心理性DE；中医诊断：精闭，心肾不交、心阳不足。处方：桂炙保神汤加香附、合欢花，组方：桂枝24g、炙甘草12g、白术12g、鹿角12g（先煎）、柏子仁6g、石菖蒲6g、肉苁蓉9g、巴戟天9g、炮附子6g（先煎）、细辛3g、香附24g、合欢花6g（包煎）。14剂，日1剂，水煎服，日2次。健康宣教，与性伴侣进行良好沟通，建议近期戒断手淫，适当延长同房间隔时间。

2024年8月10日二诊。患者自述2周内同房3次，口服药物后晨勃明显，性欲旺盛，性生活体能较前增加，同房欣快感明显，性生活时间约20min，无明显心慌，纳寐可，二便正常，舌淡苔白，脉弦。桂炙保神汤，14剂，日1剂，水煎服，日2次。

2024年9月1日电话随访。患者自述无明显射精困难情况。建议患者注意生活起居和性生活频率、方式。

按语：本案患者既往性生活正常且有手淫病史，2年前出现难以射精，性生活时间大于30min，患者性伴侣多有抱怨，患者内心存有顾虑，性生活若有所思，且性生活频率或手淫频率较高，偶有心慌、中途疲软，诊断为心理性DE，辨证为心肾不交、心阳不足。患者年纪渐长，体力不支，外加性伴侣多有怨言，勃起硬度欠佳，性生活心肾不交，难以兴奋，以至于难以射精。临证予桂炙保神汤加香附、合欢花以疏肝理气，载药上行，予以健康宣教，减少同房频率，戒断手淫，以增加性欲。二诊患者体能、欣快感均较前增强，性生活时间较前缩短。电话随访，患者恢复正常性生活，建议继续保持性生活习惯。

基于数据挖掘探析DE证素及用药规律发现：DE证型虚实结合，治法以通利为主，兼以补肾、疏肝、活血为主。其中，夫妻双方性生活，减少或改变自慰方式，能有效改善心理性DE[17]；饮食上，可结合古方坎离丸，适当予以进食黑豆、红枣。本文基于“肾–髓–脑–心”轴，针对临床常见心肾不交型心理性DE，予以温补心阳、补肾壮阳、交通心肾，结合健康宣教改善性生活习惯，必要时联合西药、中西医结合治疗，以急则治标、标本兼治，以期为临床治疗心理性DE提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–15）

（修回日期：2024–12–13）