基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系研究

【摘要】目的探讨基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系及其应用效果。方法成立以护理部、护理质量安全管理委员会为主导的管理团队，构建基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系，包括安全文化培植链、“委员会-护士-患者”三方人员协作链、环境-个体交互链及系统闭环监管链，并将该体系应用于患者安全管理。结果体系应用后，护理人员的患者安全文化得分、患者安全文化积极反应率、患者安全文化评价构成均有所提升。每百出院人次Ⅳ级不良事件、Ⅰ～Ⅲ级不良事件上报例数均呈先快速增长、后略微下降趋势。结论基于瑞士奶酪模型的患者安全链式管理体系能够有效提升患者安全文化水平及不良事件上报率，提高医院患者安全管理水平。

【关键词】瑞士奶酪模型；链式管理；安全文化；患者安全

中图分类号：R197.323 "文献标识码：A

Research on Patient Safety Chain Management System Based on Swiss Cheese Model/GUAN Ruixin， ZHAO Xiaoshuang， LI Hongyan， et al.//Chinese Health Quality Management，2025，32（1）：47-52

AbstractObjectiveTo explore the patient safety chain management system based on Swiss cheese model and its application effect.MethodsA management team led by the nursing department and the nursing quality and safety management committee was established to construct a patient safety chain management system based on the Swiss cheese model， including patient safety culture cultivation chain， tripartite personnel cooperation chain of \"committee-nurse-patient\"， environment-individual interaction chain and system closed-loop supervision chain. The system was applied to patient safety management.ResultsAfter the application of the system， the scores of patient safety culture， the positive response rate of patient safety culture and the composition of patient safety culture evaluation of nursing staff were improved. The number of reported grade IV adverse events and grade I-III adverse events per 100 discharges increased rapidly and then decreased slightly. Conclusion The patient safety chain management system based on Swiss cheese model can effectively improve the level of patient safety culture and the reporting rate of adverse events， and improve the level of hospital patient safety management.

Key wordsSwiss Cheese Model; Chain Management; Safety Culture;Patient Safety

First-author's addressThe First Hospital of Jilin University， Changchun， Jilin， 130021， China

患者安全是将卫生保健相关的不必要伤害降低到可接受的最低程度的风险控制过程［1］。保障患者安全不仅是医疗管理的重点，而且是医疗服务的基本要求［2］。国家卫生健康委自2021年起连续4年将“提高医疗质量安全不良事件报告率”列入国家医疗质量安全改进目标，并在《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》［3］中指出，医疗机构应健全患者安全常态化管理体系，关注医疗质量隐患问题或未造成严重不良后果的负性事件，构建良好患者安全文化，提升全员安全意识。

管理体系的欠缺是安全事故发生的根本原因之一［4］。因此，亟需建立以患者安全策略为指导思想的管理体系。目前，我国患者安全管理策略侧重于显性不良事件的事后管理［5］，以预防潜在错误的患者安全管理研究报道较少。瑞士奶酪模型是阐释主动性错误与潜在错误之间关系的理论模型［6］，链式管理则是通过以各分类环节作为管理对象，并确保体系中的各环节能够连续、有效链接［7］。本研究联合应用瑞士奶酪模型与链式管理理念，形成多层次、全方位的患者安全管理体系，旨在提升患者安全管理水平。

1患者安全管理体系构建

1.1组建项目团队

某三甲综合医院护理部牵头组建患者安全管理团队。主管副院长任组长，负责项目整体策划；护理部成员负责项目的协调、推进及持续改进；护理质量安全管理委员会（以下简称“委员会”）负责项目实施及执行监管。

1.2构建体系框架

瑞士奶酪模型从系统思维角度出发，强调将精力用于缩小奶酪上的孔洞，通过创建多个重叠的保护层来降低因“孔洞对齐”而产生伤害的概率［8］。2022年，项目团队在前期数据分析基础上，对该院患者安全现存“孔洞”逐层展开分析，并基于链式管理理念，构建了高效协同的患者安全管理体系，见图1。

1.3运行管理体系

1.3.1 落实安全文化培植链，强化组织影响力 """组织的安全管理方式影响着护士的安全意识，护士的安全意识又直接影响着患者安全结局［9］。Lee SE等［10］通过研究发现，组织对安全文化的影响分为促成因素（创建支持患者安全文化的环境）、实施因素（由护士采取提升患者安全的行动）和学习因素（组织的学习及持续改进）三个环节。安全文化培植链聚焦上述三个因素，制订针对性措施，以提升患者安全文化水平。

（1）促成因素。针对管理者主动意识不强、科室人力配置不合理、对患者社会心理问题关注度不够、不良事件上报导致护士职业压力大等问题，采取如下措施：①营造积极的患者安全文化氛围。通过定期开展安全文化分层培训，提升全员患者安全意识。②提升不良事件上报意愿。实施无惩罚上报机制，并对上报数量超出平均值的科室给予学科评价加分奖励，以提升上报积极性。③优化人力配置。基于护理工时测算，将患者生理、心理及社会需求的护理消耗纳入考量，为各护理岗位提供合理的人力资源配置。④建立患者结局评价体系。基于奥马哈系统［11］构建患者结局质量评价表，涵盖患者安全、护理质量及患者结局报告，实现对每日临床结局改善情况的跟踪。⑤建立第二受害者分级支持系统［12］。建立三级支持系统，包括认知正常化支持、公正认知支持及学习与成长支持，以减轻护士在经历不良事件后的心理负担。

（2）实施因素。针对团队间合作与沟通障碍，采取以下措施：①实施以家庭为中心的过渡期管理方案。成立监护室过渡期管理小组，根据重症监护病房院内运输安全量表［13］或危重病例评分［14］评估结果制订转交接方案，采用SBAR结构化交接，并进行多元化宣教，以降低重返监护室率。②开展循证护理工作坊。将收治病种相近或相关的科室分成同一小组，小组成员就同一循证问题展开证据总结及转化，促进临床资源整合及科室间协作。

（3）学习因素。针对组织学习能动性不强以及缺少典型学习资源等情况，采取如下措施：①举办护理质量改进案例大赛。通过分享护理服务优秀案例、学习运用护理质量改善工具等，提升患者安全胜任力。②编制患者安全事件典型案例集。基于每季度不良事件分析案例，遴选典型的PDCA、RCA分析报告及HFMEA流程优化报告进行全院展示，提升人员不良事件应对能力及改进能力。③设立护理管理者沟通交流开放日，为护理管理者搭建患者安全管理经验交流平台。

1.3.2 强化“委员会-护士-患者”三方人员协作链，校正不安全监管指标 "不安全监管包括监管不充分、工作计划不合理等。针对护理监管不连续及护患安全意识薄弱等问题，本研究提出“委员会-护士-患者”三方协同监管模式，以确保患者安全。（1）委员会搭建指标监测网。①监测通识与专科指标。依据《护理专业医疗质量控制

目标（2020版）》［15］、23项专业医疗质量控制指标等专业标准，设立专项质量改进小组，对全院通识指标进行督导，并提取护理质量相关内容，结合国考指标等，制订护理敏感指标进行专科质量改进。②持续质量改进。依据指标内容及计划，每月进行临床查检，总结问题，对高阳性率条目进行督导改进，并动态调整下一年度督导指标及细则。（2）建立全员赋权护理单元质控模式。护理单元护士长既是院级委员会督导成员，又是科级质量安全统筹者。在院级质量安全管理推进基础上，细化科级层面三级质量安全监管内容，采取全员参与的质量管理模式，根据质量改进效果给予护士个人评价加分。（3）实施患者参与患者安全。为弥补院科两级质控在护理行为监管方面的缺失，充分发挥患者的主体角色，各科室通过调研患者实际需求，结合患者/家属能力，针对安全输血、给药、手术部位标记、跌倒预防、非计划拔管预防等项目制订患者参与患者安全措施及查检表，通过患者/家属参与建立护患合作关系，减少不良事件发生。

1.3.3 优化环境-个体交互链，预防不安全行为 "促进安全行为需聚焦环境因素和个体因素［16］。针对差错的早期识别能力不足、低年资护士知识储备不够等问题，从环境、个体两方面鼓励上报不安全行为表现。环境层面，通过改善护理工作环境，减少中断事件，如优化流程、提升设施等。个体层面，通过提升护士预测及干预能力，加强培训和学习资源支持，提高专业素养。

（1）制订前哨事件（Ⅳ级不良事件）管理制度。为充分发挥不安全行为“吹哨人”作用，委员会依据中国医院协会患者安全目标，结合奶酪层级，规范了Ⅳ级不良事件分类标准。此外，根据事件潜在严重度及发生频次对事件价值进行定级，每季度在全院展示高价值事件，医院及科室分别对上报人员给予正向激励，在提高护士认知和敏感性的同时，可激发其安全意识。（2）减少护理中断事件。为降低中断事件对患者安全的负性影响，护理部一方面开展相关培训，另一方面致力于强化辅助支持系统，如住院病房使用与信息系统对接的宣教机器人，依据信息系统中患者高风险护理评估结果及疾病治疗周期分时段进行针对性健康宣教，并通过对患者进行全程、连续及有预见性的告知减少中断事件。（3）基于预警地图的专科并发症预防控制体系的构建及应用。借鉴患者旅程地图模式［17］，从识别高危人群、识别早期症状、协助医生早期诊断、启动应急预防控制系统、监控效果、必要时启动应急预案6个步骤打造可视化的专科并发症预测预警地图。通过地图直观的呈现方式，提升护士分析能力，实现对专科并发症的早期预测和干预，提高患者生存质量。

1.3.4 强化系统闭环监管链，杜绝不安全行为不安全行为是直接表现出的显性错误。传统不良事件管理方式缺乏动态评估、预警和干预。该院通过建立前瞻性闭环管理系统，科学管理不安全行为。（1）不良事件智能分析。护士上报不良事件后，不良事件信息系统可根据风险优先数得分和严重度评估分级评分进行自动筛选分类，形成预警预控清单，快速识别高风险事件。（2）应用不良事件信息系统进行护理风险预警预控。鼓励上报近端原因，系统自动预警高频原因，生成质控任务，实现预防控制。同时，校正查检指标，提升风险管理效果。

1.4完善闭环监控激励机制

为确保患者安全管理体系完整有效，该院进一步完善了闭环监控激励机制。护理部依据体系中的文化链、人员链、交互链和监管链内容制定了患者安全示范病区建设与评价标准，根据科室患者安全不同发展阶段设置相应进阶目标。护理部每年通过数据监控联合现场复核的形式对各科室进行考评，对周期内考评总分前5名的科室给予扶持管理/循证改革项目、“示范特区”挂牌等奖励，对于周期内单项考核排名前10%的科室，给予第二年单项考核免检奖励，激励全院医护人员积极参与患者安全管理工作，共同提升患者安全水平。

2体系应用评价

2.1评价方法

2.1.1 患者安全文化测评2022年1月起，该体系在长春市某三甲医院全院范围内应用。采用方便抽样方法选取517名护士进行一般资料调查，并分别于体系应用前（2021年12月）和应用28个月后（2024年4月）对之进行患者安全文化测评。测评采用汉化版的医院患者安全文化调查问卷［18］。问卷采用Likert 5级评分法，由12个维度（42个条目）和2个额外条目组成，Cronbach’s α为0.892，问卷各维度积极反应率（积极反应数/应答数）高于75%为优势区域，低于50%为待改进区域。

护士纳入标准：（1）具有护士执业资格证；（2）本院工作时间＞6个月；（3）知情同意。护士排除标准：产假、病假、事假或因其他原因在职不在岗人员。最终有476名护士完成了两次调查。

2.1.2 前哨事件及不良事件调查收集2022年1月—2024 年4月不良事件信息系统中各科室通过护理部结案的Ⅳ级不良事件、Ⅰ～Ⅲ级不良事件上报情况，计算每百出院人次两类事件上报例数。

2.1.3 统计分析方法 """双人核

对录入数据，应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料采用频数、构成比进行描述，计量资料采用均数±标准差或四分位数间距进行描述。对医院患者安全文化问卷得分比较采用秩和检验，对医院患者安全文化积极反应率、患者安全文化评价构成进行卡方检验，对Ⅳ级不良事件、Ⅰ～Ⅲ级不良事件上报趋势采用时间序列分析法进行趋势分析，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2.2应用效果

2.2.1 体系应用前后医院患者安全文化情况比较体系应用后，护理人员的患者安全文化得分、患者安全文化积极反应率、患者安全文化评价构成均有所提升，见表1、表2。

2.2.2 Ⅳ级不良事件、Ⅰ～Ⅲ级不良事件上报变化趋势

以每百出院人次Ⅳ级不良事件、Ⅰ～Ⅲ级不良事件上报例数为因变量，以月份为自变量，分析事件上报变化趋势。各曲线估计模型中，两类事件均以三次曲线模型的拟合度最高，表明两类事件均出现先快速增长、后略微下降趋势。Ⅳ级不良事件R2=0.882（P＜0.05），方程表达式为 Y=-1.7546+0.8594X-0.0349X2+0.0004X3（图2）。Ⅰ～Ⅲ级不良事件R2=0.824（P＜0.05），方程表达式为 Y=0.0501+0.1683X-0.0094X2+ 0.0001X3（图3）。

3讨论

3.1提升了患者安全文化水平

研究［19］指出，良好的患者安全文化不仅能提升医疗服务工作的安全性，而且可以改变医务人员对患者安全的价值趋向，进而从根本上改善患者安全。本研究体系中，文化培植链侧重于在院级层面使护理人员主动参与患者安全文化建设，人员协作链和环境-个体交互链侧重于从科级层面确保患者安全管理工作的有效落实，闭环监管链侧重于患者安全结局的监测与改进。四条管理链与患者安全文化测评中的医院安全文化、科室安全文化及患者安全结局三方面内容相对应。本研究体系应用后，除“科内团队合作”“对错误的非惩罚反应”两个维度外，其他10个维度的得分均显著提升（P＜0.05）。本研究体系能够加深文化建设在患者安全管理中的导向作用，促进安全理念的落实。但体系应用28个月后，仍有7个维度的积极反应率未达到优势区域，这可能与体系应用时间较短有关。患者安全文化建设是一个长期的过程，未来需进一步分析积极反应率较低维度的发生原因，并将之作为下一步患者安全管理的改善重点。

3.2有助于提升医务人员不良事件识别能力

提升患者安全不良事件报告率对于提升质量安全管理水平具有重要意义［3］。研究［20］指出，不良事件上报数量的增加仅代表医务人员上报频繁，而实际发生的不良事件数量并未增加，甚至会减少。本研究体系应用后，对高价值事件进行展示、对上报人员给予正向激励等措施加深了护士对不良事件的认知，提升了其上报的积极性。随着时间推移，不良事件发生率略有下降。主要原因有：（1）Ⅳ级不良事件方面。该院在具体不良事件管理中也应用了奶酪模型与链式管理体系，从事件分类、识别、上报、分析、分享五个维度进行管理，并依据瑞士奶酪模型四个层面为不同类别的事件进行潜在严重度赋分，护士拦截的事件越接近患者安全最后一道防线，则严重度得分越高。如护士发现并上报科室工作流程不完善（组织影响）、发现他人双人查对流于形式并及时纠正（不安全监督）、发现他人与医生沟通不及时并及时补救（预防不安全行为）、发现他人药物配置错误并在应用于患者前及时制止（不安全行为管理）时，严重度赋分依次升高。不良事件信息系统根据严重度和发生频次赋分对事件价值进行定级，该院委员会优先针对高等级问题进行改善，在运用RCA分析得出事件根本原因后，依据瑞士奶酪模型从系统至行为层面依次制订针对性改进措施，对事件进行管控。（2）Ⅰ～Ⅲ级不良事件方面。在激励上报的基础上，本研究体系明确规定了不良事件的上报流程和责任人员，一旦事件被上报，体系将迅速启动应急响应机制，通过对事件进行评估、调查、分析、纠正，从而防止类似事件再次发生。

3.3能够提升患者安全管理效能

患者安全的持续改进既需要管理者的有效监管，也需要护士发挥主观能动性。本研究应用效果调查显示，有65.34%的护士认为科室患者安全文化非常好。其原因有二：一是本研究体系的可实践性和可测量性使护理工作得到了有效监管，患者安全示范病区建设与评价标准中明确的实施路径、评价方法为科室提供了抓手，实现了数据可视化引导下的患者安全质量改进。奖惩机制的实施在鼓励护理管理者加强过程管理的同时，也督促其对考评结果欠佳的项目进行原因分析，不断优化现行工作标准，确保患者安全管理的连贯性和科学性。二是本研究体系通过营造积极的安全文化氛围，使护理人员在日常工作中能够形成良好的安全行为习惯，进而提高安全责任感，为患者提供更加可靠的安全保障。体系还通过绩效激励机制、全员赋权模式等方法鼓励护理人员积极参与患者安全管理各环节，增强其职业认同感，激发其创造性，主动为患者提供更加优质、安全的护理服务。

4小结

为更好地应对患者安全管理复杂性，管理者应从精神、文化、制度、行为等多个层面创建更加安全有效的患者安全管理体系，如建立标准化制度、建立团队合作与沟通机制、从错误中学习等。本研究将瑞士奶酪模型与链式管理理念相结合，形成了较为全面、科学的患者安全改进策略。但本体系仍有不完善之处，如跨部门协作联动效率、信息化支撑程度有待进一步提升。未来，仍需对本体系进行不断优化，减少患者安全持续改进所占用的时间和精力，筑牢风险管控防线。

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通信作者：

赵晓霜：吉林大学第一医院护理部护士长

E-mail：zhaoxiaoshuang@jlu.edu.cn

收稿日期：2024-08-30

修回日期：2024-11-06

责任编辑：黄海凤

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2025.32.1.11

*基金项目：吉林省医疗卫生人才专项（编号：JLSWSRCZX2023-61）

吉林大学第一医院吉林长春130021