双眼视功能检查与视觉训练的临床应用（三）
2025-02-16梅颖
上一章节，笔者系统地介绍了双眼视功能检查的顺序、调节和聚散检查的分析方法、调节异常和聚散异常的关系，以及如何做好视功能异常的诊断。本文中，笔者将继续介绍双眼视功能检查与视觉训练的临床应用。
1 正/负相对性聚散范围
正/负相对性聚散范围检查，又称融像范围检查，是视功能评估中的一项重要检查。正/负相对性聚散范围检查在临床实践中能够帮助视光行业解决以下关键问题：
a.对于外隐斜患者，如何精确量化其所需的足矫正甚至过矫正程度；对于内隐斜患者，如何确定适当的欠矫正量？
b.如何准确地为患者开具棱镜处方，并对其进行量化？
c.视觉训练时，如何设定合理的训练目标？
1.1 正/负相对性聚散范围检查的相关概念
需求：在视标距离变化时，保持镜片或棱镜固定不变的情况下，调节刺激与聚散刺激的变化。需求线由不同视标距离上相应的调节刺激和聚散刺激点连成。例如：
在6m（远距）处，调节刺激为0D，聚散刺激为0△。
在40cm（近距）处，调节刺激为2.50D，聚散刺激为15△。
正相对聚散（PRC）：从需求线到BO界限。
负相对聚散（NRC）：从需求线到BI界限。
正融像性聚散（PFC）：从隐斜线到BO界限。
负融像性聚散（NFC）：从隐斜线到BI界限。
融像性聚散需求：隐斜线与需求线之间的水平距离，代表在特定距离上的聚散需求量。在调节的语境中，这相当于调节需求或调节刺激。
储备：在满足需求后，仍可用的融像性聚散量。在调节的语境中，这类似于正相对调节（PRA），即在满足近距离（40cm）的调节需求后，还能提供的额外调节量，PRA反映了调节的储备能力。
对于外隐斜，这种储备称为正融像性储备聚散（PFRC），其值等于PRC。
对于内隐斜，这种储备称为负融像性储备聚散（NFRC），其值等于NRC。
融像性聚散与相对性聚散的关系如下：
PFC = PRC - 隐斜
NFC = NRC + 隐斜
其中，外隐斜以负值表示，内隐斜以正值表示。
1.2 Sheard 准则
Sheard准则的必要条件是，融像储备量至少为需求量的2倍。因此，正融像储备应等于外隐斜量的2倍；负融像储备应等于内隐斜量的2倍。
这一原则与视光同仁在学习老视知识时提到的“调节幅度一半原则”相似：只有当使用的调节力小于调节幅度的一半时，顾客才会感到舒适并能够持续注视。将这一概念应用于聚散，便得到了Sheard准则。换言之，将调节幅度替换为融像储备，将调节需求替换为隐斜，便更容易理解。
Sheard准则的数学表达为：R ≥ 2.00D（其中R代表储备量，D代表需求量）。例如：
在40cm处，若存在6△exo，则至少需要12△的正融像性聚散才符合Sheard准则。即在40cm处测得隐斜为-6△（需求量），双眼集合BO侧的模糊点应大于+12△（储备量）以符合Sheard准则。若双眼集合BO侧的模糊点小于+12△，则不符合准则，可能导致视疲劳。
模糊点标志着融像性聚散储备的极限，超出此点，增加聚散刺激则需调用调节性聚散来代偿，从而增加调节量，导致视标模糊。因此，模糊点是正融像性聚散储备的边界。Sheard准则尤其适用于外隐斜的情况。
1.2.1 棱镜处方的量化"
为了确定在特定测量距离下所需棱镜量以满足Sheard准则，可以采用以下任一方法：
a.逐步调整棱镜量直至R=2.00D。
b.使用公式P=（2/3）D -（1/3）R。 其中P表示所需的棱镜量（D和R均取正值）。 当P为负值或0时，表明无需棱镜即可满足Sheard准则。对于外隐斜使用BI，对于内隐斜使用BO。例如：
患者存在8△exo（需求D），BO侧模糊点为9△（储备量），则所需棱镜量为： P=（2/3）D -（1/3）R =（2/3）8-（1/3）9 = 2.33△。 因此，为了符合Sheard准则，应给予2△BI的棱镜处方。
1.2.2 球镜的欠矫正或过矫正量化
通过改变原有球镜度数或进行视觉训练，也可以达到Sheard准则。
远距主觉验光的球镜度数可通过公式 S = P/A 计算得出（S表示球镜度数的变化量；P为上述公式计算出的所需棱镜度，BO为正、BI为负；A表示梯度性AC/A）。当AC/A较高时，正镜附加最有效。以上例子中，若梯度性AC/A为4：1，则S=-2.33/4=-0.58D。
即可通过近视过矫正0.50D来满足Sheard准则。
1.2.3 确定视觉训练的目标"
在上述例子中，通过视觉训练将BO侧的模糊点推至8△×2=16△，以符合Sheard准则。因此，将BO侧的模糊点提升至16△即为视觉训练的目标。
1.3" 1：1规则
Saladin提出的1：1规则适用于内隐斜的情况，该规则指出BI（双眼视近）的恢复点应至少与内隐斜的大小相等。
BO（双眼视远）棱镜的需求量可以通过以下公式计算：
BO棱镜 =（内隐斜 - BI恢复值）/ 2
如果计算结果为负值或0，则表示无需使用棱镜。
1.3.1 棱镜处方的量化"
例如： 举例而言，患有内隐斜的患者在40cm处测得8△eso，BI的恢复点为8/10/4。 根据公式计算所需棱镜量：BO棱镜=（8 - 4）/ 2 = 2△，因此，该患者需要2△BO的棱镜处方。
1.3.2 确定视觉训练的目标"
通过视觉训练，目标是提高BI的恢复点推到8△（即训练目标），以符合1：1规则。
1.4 Percival准则
Percival准则与Sheard准则的区别在于，Percival准则不考虑隐斜的角度。根据Percival准则，在特定的测试距离下，需求点或正位眼点（“0△”位）应位于聚散度范围的中间1/3区域。若不满足此条件，则可能需要通过棱镜、球镜调整或视觉训练来达到准则。例如：
患者A在40cm处的聚散度范围为BO：15/18/12，BI：9/12/7，如图1所示，正位眼点位于BI和BO界限的中间1/3区域内，符合Percival准则。
患者B在40cm处的聚散度范围为BO：20/24/14，BI：4/7/3，如图2所示，正位眼点位于BI和BO界限的中间1/3区域外，不符合Percival准则，可能导致视疲劳。
Percival准则的公式为：P = 1/3G - 2/3L，其中，P代表所需处方的棱镜量，G代表聚散度范围较宽的一侧，L代表较窄的一侧。如果P为0或负值，表明符合Percival准则，无需棱镜矫正。
1.4.1 棱镜处方的量化"
对于患者B，棱镜处方计算如下：P=1/3（20）- 2/3（4）= 4△BO。
1.4.2 对欠矫正或过矫正的球镜定量"
一旦确定了棱镜度，可以通过公式S=P/A来计算球镜的调整量，以满足Sheard准则。若患者B的AC/A值为6：1，则S=4/6=0.66D，即通过增加+0.66D的球镜来符合Percival准则。
1.4.3 视觉训练目标的确定"
通过视觉训练，将BI侧的模糊点推至-10（训练目标），如图3所示，以符合Percival准则。
虽然棱镜处方、球镜光度调整和视觉训练均可用于满足视觉准则，但鉴于棱镜适应和球镜调整可能加剧近视发展，临床推荐首选视觉训练。若训练效果不佳或无效，再考虑棱镜处方和球镜光度调整。
2 常用视觉训练工具的简单分类
非斜视性双眼视异常主要涵盖融像异常和功能性眼球运动异常。融像性异常可因注视视标不同而有不同的表现，如集合异常、散开异常、集合范围异常以及由弱视或屈光差异引起的单眼抑制等感觉障碍。针对此类异常，目前国内外用于非斜视性双眼视异常的仪器设备非常多，美国就有至少100种以上。尽管厂商提供了训练方法和视频教程，但治疗的关键在于精准的视功能检查、分析，以及为患者量身定制训练工具和方案，并实施定期复查与调整（见图4）。
视觉训练工具种类繁多，但结构和操作原理相对简单，同一种原理可衍生出多种训练工具。以下为常用视觉训练工具的分类：
a.滤光工具：包括红绿片、偏振片和液晶滤光镜，应用于红绿立体图、可变矢量图、定量矢量图、偏正光立体图等。
b.光学器件：涉及镜片、棱镜和镜面，例如双面镜、反转棱镜、棱镜拍、块状三棱镜等。
c.立体视觉训练器：如镜面立体镜、Bernell立体镜、实体镜等，用于立体视觉训练。
d.孔径与光路训练：孔径训练仪（裂隙尺）等，通过改变光路进行视觉训练。
e.纸质训练材料：包括同心圆、救生圈卡、自由空间融合卡、聚散球（Brock线）、字母追踪、线条追迹等。
f.脱抑制训练工具：如红绿镜和笔灯、垂直分离棱镜、障碍阅读器等，专门用于治疗单眼抑制。
g.计算机辅助软件：提供数字化视觉训练程序，增强训练的互动性和个性化。
实施视觉训练项目时，关键难点在于向患者清晰阐述工具操作、训练流程和原理，同时还需帮助患者克服训练的单调乏味和疲劳感，以提升其依从性。
3 双眼视检查和视觉训练的流程
上述内容涉及双眼视功能检查、非斜视性视觉功能异常及视觉训练等专业知识，远超出常规的“验光配镜”服务，对未曾涉足的同仁而言可能颇为生疏。以下笔者将通过一个具体案例的处理流程，展示双眼视功能检查和视觉训练的实际操作。
需注意的是，双眼视功能异常的诊断与治疗极为复杂且多变。下文提供的案例及其方法和流程具有一定的示范性，主要供初学者了解工作流程之用，并不保证适用于所有情况。
患者：李某，女，12岁，戴框架镜矫正近视2年，每日使用电脑约1小时。近期配镜后，自述做作业时注意力分散，视物模糊，时有串行和眼眶胀痛的症状。
a.症状评估
评估患者的主诉是否指向双眼视觉异常。初学者可参考非斜视性双眼视功能异常的典型症状，判断患者症状是否相符。
b.基础视光检查
检查结果如下：
原框架镜光度：
OD：-2.00DS=1.0
OS：-2.50DS=1.0
近距遮盖试验：眼球内转明显，提示可能有外隐斜。
主视眼：左眼
睫状肌麻痹验光：
OD：-2.25DS=1.0
OS：-2.75DS=1.0
主觉验光：
OD：-2.00DS=1.0
OS：-2.50DS=1.0
单眼视力矫正结果提示低度近视。结合遮盖试验结果和患者主诉，疑似集合功能问题，需进一步检查。
c.双眼视功能检查
进行调节和集合功能检测，包括水平隐斜、融像性集合范围、调节幅度与集合近点等，具体结果见表3。由于集合与调节功能是相互联动的，接下来需对调节功能进行详细检查。调节检查的结果如表4所示。
d.识别异常检查结果及其判断依据
与调节和集合功能障碍的诊断标准（见表5和表6）对比，发现不正常的检查结果如下：
40cm近距：20△exo，外隐斜过大，超出正常范围（正常值近距隐斜：3△±3△外隐斜）。
梯度性AC/A：2：1，低于正常值（正常值：3/1～5/1或4/1～6/1）。
正融像性集合PRV：5m：4/7/4，40cm ：6/8/5，略低于标准。
集合近点检查（NPC）：10cm破裂、12cm恢复，大于正常值（破裂点3cm±4cm、恢复点5cm±5cm）。
负/正相对调节NRA/PRA：OD：+1.50D/-3.00D，
OS：+1.50D/-3.00D，负相对调节略低（正常值：NRA：+1.75D～+2.25D；PRA：-1.75D～
-3.00D）。
初步诊断：集合不足。
e. 制订针对性的处理方案
针对集合不足和外隐斜的处理，原则上选择球镜过矫正（依据Sheard准则计算所需过矫正量）。为防止近视过矫正可能加速近视发展，优先考虑视觉训练。
若症状较轻，可使用聚散球、裂隙尺等简单工具在家自行训练。鉴于患者症状明显，近距外隐斜较大，建议先在专业训练室进行训练。
训练原则与方法：
a.根据Sheard准则设定训练目标，并分阶段实施；
b.训练难度应由简至繁，分阶段进行集合刺激训练，并配合调节训练；
c.每项训练完成后记录时间，再进行下一项；
d.定期复查：评估训练后的症状改善情况，进行视功能检查（调节、集合），根据主诉和检查结果调整训练方案。
4 开展视觉训练项目的学习计划（供参考）
4.1 了解双眼视功能和视觉训练的相关概念
学习人员：视光师、训练师、助理、视光门诊管理者。
学习重点：
a.了解调节异常和非斜视性双眼视异常患者的常见症状、具体检查方法和分类；
b.掌握视觉训练的一般原则、适用人群及改善症状；
c.掌握视觉训练的相关工具及基础配置；
d.视觉训练的医患交流技巧和互相练习。
4.2 家庭视觉训练工具的使用
学习人员：视光师、训练师。
学习重点：
a.家庭视觉训练工具的品类和训练应用；
b.字母表的使用方法及操作；
c.双面镜、视力卡的使用方法及操作；
d.聚散球的使用方法及操作。
4.3 训练室基础训练工具的使用
学习人员：验光师、训练师。
学习重点：
a.训练室训练工具的构成，每种训练工具的规格及训练应用；
b.偏光矢量图的使用方法，绳圈、小丑、轨道图；
c.红绿立体图的使用方法；
d.融合卡、集合卡的使用方法：救生圈卡、偏心环卡、偏心的同心圆卡、自由空间卡；
e.阅读单位的使用方法：偏光、红绿阅读单位；
f.裂隙尺的使用方法。
4.4 相关功能检查及方法
学习人员：视光师、训练师。
学习重点：
Worth 4 dot法和结果判断，立体视检查、色觉检查、调节检查方法，推进法、负镜片法测调节幅度，负相对调节NRA/正相对调节PRA，调节反应BCC、调节灵敏度Flipper、集合功能检查，水平隐斜检查（马氏杆检查法 、von Graefe法），正负融像性集合范围，集合近点，AC/A（计算法、梯度法），Sheard、1：1、Percival 准则的应用。
4.5 视觉训练流程和实际应用
学习人员：视光师、训练师。
学习重点：
a.视觉训练流程，相关视功能检查、视觉训练的表单的使用；
b.熟悉各类检查的正常值、诊断的参考标准；
c.异常双眼视中调节异常的训练流程；
d.异常双眼视中集合异常的训练流程；
e.患者的筛选及病例分析。
5 总结
在临床实践中，双眼视功能检查与视觉训练的临床应用，涵盖了正/负相对性聚散范围检查、准则指导下的棱镜处方与训练目标设定，以及多种视觉训练工具的使用。通过案例分析，展示了双眼视功能检查和视觉训练的流程，并提供了处理集合不足和外隐斜的方案。在临床实践中，双眼视功能的检查和分析对于诊断和治疗多种视觉问题至关重要。在接下来的篇章中，笔者将继续深入探讨双眼视相关的问题，旨在为读者带来更全面和深入的认识。o
作者简介：上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心院长
