基于“肝肾-脑共济”理论论述短暂性脑缺血发作后认知障碍

2025-02-14潘夏彦张彬

中西医结合心脑血管病杂志 2025年2期

The Treatment of Cognitive Impairment after Transient Ischaemic Attack Based on the Theory of ＂Liver and Kidney-brain Ataxia＂

PAN Xiayan¹， ZHANG Bin²

1.Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250355， Shandong， China; 2.Zibo Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zibo 255300， Shandong， China

Corresponding Author""" ZHANG Bin， E-mail： 347114394@qq.com

Keywords""" cognitive impairment after transient ischemic attack; the theory of \"liver and kidney-brain ataxia\"; tonifying liver and kidney; clear heat and resolve toxins; dissolve phlegm and unblock the collaterals

摘要" 从“肝肾-脑共济”理论切入探讨短暂性脑缺血发作后认知障碍病机，提出肝肾亏虚、内风旋动、脑髓失养是短暂性脑缺血发作后认知障碍的发病之本，痰瘀火郁酿生浊毒，入血污髓损络为发病之标。主要针对注意力、工作记忆力、执行功能、定向力等4方面认知功能，从肝肾入手分期治疗短暂性脑缺血发作后认知功能障碍。初期病人定向力、工作记忆力认知功能下降，病机为痰瘀火郁化浊，入血污髓伤络，重在清热解毒化痰、清髓活血通络；后期病人处理事情速度明显减缓，工作记忆力严重下降，注意力不集中等执行力损伤表现，病机为肝肾亏虚、精血不足、脑髓失充，重在补益肝肾，填精益髓养血。标本同治、补泻并用则肾充肝柔、热清痰消瘀化浊去，可改善病人短暂性脑缺血发作后认知功能。

关键词" 短暂性脑缺血发作后认知障碍；“肝肾-脑共济”理论；补益肝肾；清热解毒；化痰通络

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.02.028

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是大脑组织、脊髓及视网膜一过性供血不足诱发的脑血管病。有研究表明，TIA病人发病7 d内出现明显的认知功能损伤，3个月内多次发病可加剧认知损伤^［¹^］，危害病人社会活动功能及生存质量。TIA后认知障碍处在血管性认知障碍的早期阶段，及早治疗可能逆转认知障碍^［²^］。目前，现代医学采用预防及对症治疗等手段延缓疾病进展，但收效甚微^［³^］。中医学将TIA定义为“小中风”或“中风先兆”，认知障碍归属于“健忘”“呆病”等范畴。中医药治疗TIA后认知障碍效果显著且副作用小，可最大程度改善TIA病人损伤的认知功能^［⁴^］。然而关于中医药治疗TIA后认知障碍的研究较少，因此基于“肝肾-脑共济”理论探讨TIA后认知障碍思路，以期为临床提供佐助。

1 “肝肾同源”理论

古代医家主张肝肾同源，《质疑录》云：“肾者，肝之母；肝者，肾之子”。肾与肝母子相生，肾阴受肾阳蒸腾以上滋肝阴；肝阳生发以温肾阳则肾水不寒。《类经》记载：“肾之精液入心化赤而为血”。肾中先天之精，与水谷精微合化并入心脉化血，存寄于肝。肝疏调气机，渗灌气血精微以濡润脏腑经络。肝肾阴阳互滋互制，藏泄互用，精血同源，促进人体生长发育及损伤预后的修复。

2 肝肾同源于脑的理论

古代医家认为肝肾与脑存在精微物质互化，脏腑神志互通，经络联通等紧密连接。

2.1 精血髓互化

肾藏精、肝藏血，脑为髓海。肾精气化为血，血贮藏于肝。《诸病源候论·数岁不能行候》强调“生血气不足者，即髓不充强”，血是髓生成的物质根基，肝血充盈则脑髓生化有源，髓充脑腑。《素问·五运行大论篇》云：“肾生骨髓，髓生肝”。髓分骨髓、脑髓、精髓，三者皆由肾精所化，会聚入脑。肝肾精血相生，故精髓亦生肝血。肝血、肾精、脑髓互化相生。心脑共主神明，驭使脏腑运行周转。因此，脑神调肾生“髓”以养肝，肝肾同源于脑^［⁵^］。

2.2 经络联系

足厥阴肝经与督脉会于巅顶，足少阴肾阴经穿肝过膈。督脉发源于肾，联通膀胱经入脑，二者沟通脏腑经脉，蓄积肝肾之精微血气，通髓达脑以奉脑中元神，荣养脑窍^［⁶^］。督脉与膀胱经联结并贯通肝肾与脑。

2.3 神明互通

肾生殖之精相搏产生元神，形成脑神之体；先天元神初为后天情识所染而化识神，即心御使的精神活动；肝藏血，血舍魂，“随神往来者为之魂”，肝魂随识神往来出入而渐染欲念，萌发欲神，即七情六欲^［⁷^］，因此识神与欲神合为脑神之用。志生于肾精而内舍于心，肝魂、肾志与脑神互济，三神共驭则脏腑健运有节，人身平和。

3 “肝肾-脑共济”与TIA后认知障碍的病理机制

3.1 肝肾亏虚，内风旋动，脑髓失养为本虚之因

3.1.1 肝肾精血亏虚，引动内风，脑髓难生

《圣济总录》记述：“卒中风之人……腑脏久虚……风之毒邪，尤易乘间而入”，肝肾阴亏则亢逆之阳化风动血逆气机，阻扰脑腑脉络清是中风先兆病机之根。气血淤堵脑脉则脑髓不荣，难调肾生髓以滋肝经气血，《辨证奇闻》云：“肝气太虚，不能应脑”，肝气虚则无血濡养肾精，精血内亏则脑髓难生。

3.1.2 肝肾藏泄失用，外风侵袭，入脑伤髓

“血脉营卫，周流不休”，营卫周流脉络，贯通督脉，祛邪固表。督脉为阳脉之海，元阳盛则脉道通利宽阔。《丹亭真人玄谈集》指出“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊所伤，或为酒色劳力所致。因而真气耗散，腠理不密，风邪乘虚而入”，五志过极郁阻伤肝，气机失疏；嗜酒房劳过度伤肾封藏之功而使元阳耗泄，督脉狭窄滞涩。故肝肾藏泄失用则营卫循行无力，脉道细涩难行，内外周流不畅致腠理不固，外风毒邪乘虚而袭脑窍以伤脑髓。

3.2 痰瘀火郁酿生浊毒，入血污髓损络为标实之果

3.2.1 痰瘀内生，阻碍气机升降出入

《景岳全书·传忠录命门余义》云：“然命门为元气之根……五脏之阳气非此不能发”。命门之火是肝阳升发健旺及疏泄之源。若元阳亏耗则肝阳生化乏源，无力输布精气血津液，水津聚而痰湿凝，留滞脉道成瘀。痰瘀阻碍营卫出入则腠理疏松，外邪入里与痰瘀相搏而壅塞脑中阴阳二气通行升降之路，气血灌通不顺，脑窍闭阻则出现头晕，一过性黑矇等中风先兆。痰瘀久积脑脉，蕴化浊毒污髓，浊弊脑腑则神机运转不利。

3.2.2 郁火化热，翻腾脑腑气血之海

肾阴润养肝木则肝之气血充盈畅达。五志郁极化火或素食辛辣炙煿之品，伤肝肾之阴，相火不安其位。邪火生风动血，灼津成痰，炼血成瘀，挟风、痰、瘀奔逆上伐，引动脑海气血翻腾，破脉而出，突发晕厥、猝倒等中风先兆。血溢脉外，积滞成瘀，瘀阻津行，停聚成痰。痰瘀郁久化热成毒，热毒胶结损伤血络，气血精微渗灌不足，髓减脑空。如张锡纯所述“血注于脑者过少，无以养其脑髓神经”，脑神行令无能。

3.2.3 痰瘀与火郁互化成毒，入血污髓，脑体阴阳失衡

《医学衷中参西录》言：“神明之体藏于脑，神明之用发于心”，肾精化生脑髓充盈颅骨，形成脑之物质载体。《灵枢·邪客》曰：“心……精神之所舍也”。识神与欲神皆内舍于心，外发为脑之思维变化。阳化气主动，阴化形主静，故脑体阴而用阳。肝肾与脑共济，脑主阴阳失衡，则肝肾运行脱离常道，变生痰瘀火郁之邪，其腐化蕴酿浊毒，黏附络脉并循经入脑污髓损络，日久精枯血亏，髓消脑萎，脑神呆钝零乱，思量失序，恶性循环不休。

3.3 肝肾与TIA后认知障碍的病理机制

肝合成、调节凝血因子以影响血液流动变化。肾调节肾血流量配合外周血循环，大脑是人体的高级中枢神经系统，调控各器官组织的生理功能。三者不仅经循环系统相连，也由肾素-血管紧张素系统调节。血管紧张素（angiotensin，Ang）经肝脏合成，分布于肝脑肾，其中血管紧张素1-7（Ang1-7）可舒张肝肾血管，增强肝肾血流代谢；激活Mas或AT2受体，抑制交感神经活性，减弱外周血管阻力；拮抗AngⅡ的促炎作用，抑制炎症细胞浸润，保护血管内皮和神经元细胞^［⁸^-⁹^］。肝肾代谢异常，Ang（1-7）炎症拮抗作用减弱，AngⅡ活化Toll样受体4（TLR4）/核因子（NF）-κB炎症信号通路^［¹⁰^-¹¹^］以诱导炎症级联反应，损害血管内皮细胞，激活凝血介质并导致脑动脉粥样硬化，扰乱脑血流自动调节功能，脑血流灌注不足引起大脑局部短暂性供血障碍。炎性因子持续破坏血脑屏障，吸引外周血中的巨噬细胞及Aβ淀粉样蛋白募集损伤部位，诱发神经、血管炎症反应，侵蚀脑叶、丘脑及基地节等脑区的白质微结构及微小血管，造成执行力、注意力和工作记忆、定向力等认知功能衰退^［¹²^-¹⁵^］。

4 “肝、肾、脑”与TIA后认知功能损伤的关联

4.1 肝藏魂与注意力相关

《易经·系辞上》曰：“精气为物，游魂为变”。肝藏魂，魂是肝内精微气血循行而生的思维变动。欲神是肝魂外化的精神情识。肝木畅达则欲神通明开朗。痰瘀浊毒或情志抑郁阻遏气血流通，肝体失调以致欲神紧绷难舒，忧思欲念盘旋脑海，魂不守舍，精神涣散。《医经经意·下卷》记载：“肾藏志，志定则足以收肝魂”，意志坚定则收摄肝魂以集中精神。肝气郁积化火动风，经久伤及肾本，肝魂无肾志统御则亢奋不居，易受外界刺激而思维散乱，无法集中注意力。研究显示，肝疏泄失常可扰乱下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，产生抑郁情绪^［¹⁶^］，可兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，过度生成糖皮质激素，导致前额叶皮层和杏仁核的神经元细胞凋亡，中断前额叶与皮质下通路连接，出现注意力障碍^［¹⁷^-¹⁸^］。

4.2 肾藏志与工作记忆力相关

工作记忆指暂时加工和贮存信息的能力。《周易·泰》将“志”解释为人身感应天地阴阳交合，自然万物变通的内涵^［¹⁹^］，肾志即人接收信息并转为记忆入脑。精髓充盈，肾志充强，脑神清湛则强记不忘。肝肾阴虚，虚风内动则肾志萎弱，脑神混沌，工作记忆力退化，如《万病回春》言“为事有始无终，言发不知首尾”。“情动为志，情、志一也（《春秋左传注疏》）”。肾固精舍志，控制人身情绪表达。中风伤肾固摄之功，志不节而生怒，《灵枢·本神》曰：“肾盛怒……则伤志，志伤则喜忘其前言”。怒则气血上逆冲脑，痹阻脑络，脑神失灵而瞬时记忆空白。肾精亏虚与愤怒应激可损伤突触可塑性，造成中枢胆碱能神经系统和海马体功能失调，影响TIA病人的工作记忆力^［²⁰^-²¹^］。

4.3 脑与执行力相关

执行能力是确定核心目标并悉心筹划以实现目标的能力，需要工作记忆和注意力为基础方可施行^［²²^］。《医学衷中参西录》指出：“脑髓神经……司运动者，实赖脑中血管为之濡润，胸中大气为之斡旋”。肝肾精血濡养脑中络脉，心气推动气血精微畅行其道。元神化生脑神之体，识神与欲神相合为脑神之用。中风后元神虚损则工作记忆受损；情志不遂、心神不宁，扰乱识神与欲神，无法排除外界干扰则注意力集中困难。脑神之体受损，脑神之用失调，则执行力障碍。有研究表明，TIA病人脑血流自动调节功能失常，脑血管反应性减弱，中枢神经系统血流量减少，损伤额叶和前额叶供血，降低工作记忆、注意力和信息处理速度，从而影响执行力^［²³^］。

4.4 肝肾与定向力有关

定向力指察觉环境及识别自身状态的能力。《灵枢·本神》记载：“并精而出入者谓之魄”，魄依附于生命之精而生形体之灵。《朱子语类》曰：“能记忆辩别者，魄之为也”。又曰：“魄盛则耳目聪明，能记忆”。魄指人的记忆视听与感知本能，潜意识感知环境和自身变化。魄之用与肾精紧密关联，肾精亏则魄弱，肾精充则体魄健旺，头目官窍的知觉灵敏。《类经·脏象类》云：“魄对魂而言，则魂为阳而魄为阴”。魂魄属阴阳双象，互根互用，肝血盈满则肝魂得濡，魂宁魄定。TIA伤肝肾精血，殃及体魄，久致TIA病人视物昏矇，记忆下降，听力减退，对所处环境的时间、地点及人物与自身状态认知模糊。相关研究表明，肾精髓减证的病人和肝病病人均存在不同程度的定向力下降^［²⁴^-²⁵^］。

5 TIA后认知障碍的治疗

5.1 既病防变——清热解毒化痰，清髓活血通络

既病防变是指TIA急性期认知下降时施治^［²^］，改善脑血流状态，防止其进展为血管性痴呆。初期病机是痰瘀火郁蕴化浊毒，入血污髓损络，耗损肝肾精血，损伤定向力，工作记忆等认知域。治法以清热解毒化痰、清髓活血通络。翁翔等^［²⁶^］使用清热解毒通络汤显著改善TIA病人的不良预后，方中黄连与夏枯草相伍，清解热毒、泻火散结。胆南星、丹参相配，辅佐君药清热解毒、化痰祛瘀，痰瘀火毒消解则血髓沉积之浊邪自清。川芎、蜈蚣、三七合用以行气活血化瘀，助清热解毒之力通行络脉。热清瘀除痰化，髓中浊毒自去，脑络通利则窍开神清。另有研究发现，清热解毒、活血化痰通络法可提高轻度认知障碍病人的定向力及记忆力^［²⁷^］。

5.2 瘥后防复——滋补肝肾，填精益髓养血

瘥后防复是减轻TIA病人后期认知障碍。TIA认知障碍后期进展为血管性轻度认知障碍^［¹^］，病机为肝肾阴虚、精血亏耗、脑髓失充，促使信息处理速度减缓，工作记忆力下降，注意力涣散等执行力损伤。《神农本草经》云：“主伤中虚赢，补五内……填脑髓”，治疗当补肝肾之阴以制躁动之肝阳，减少小中风复发次数；肝肾得养，精血化髓上充脑腑则脑神清明，健运如常。管靖等^［²⁸^］采用滋补肝肾、填精益髓养血之法治疗血管性轻度认知障碍，结果显示，病人血液流变学明显改善，记忆力、注意力及执行力障碍均好转。现代药理学表明，补肝肾类药物可维持神经血管稳态，缓解炎症反应，减少细胞凋亡，维护细胞正常增殖，从而修复大脑超微结构，减缓认知障碍^［²⁹^］。

6 小结

TIA后认知障碍作为TIA并发症之一，是血管性认知障碍的前兆。此病发作隐匿，潜伏周期较长，发病后及时评估认知功能对明确TIA后脑损伤情况尤其重要，根据损伤的认知功能确定病位，针对性预防血管性认知障碍。TIA后认知障碍的病机及4方面认知功能均与肝肾关系密切，针对“肝肾亏虚、内风旋动”这一关键病机，围绕“痰瘀火郁化浊、污髓损络”病理环节，因期制宜，针对急性期病人定向力、工作记忆力和后期执行力下降，以肝肾为要，权衡攻补，使肾充肝柔、痰消瘀化、火清郁解，提高TIA病人的认知功能及生活质量。今后应围绕中医药治疗TIA后认知障碍开展多中心随机对照试验和真实世界研究以明确中医药改善TIA后认知功能的疗效和机制，以期为临床服务。

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