全膝关节置换术病人参与手术决策的研究进展

摘要" 对全膝关节置换术（TKA）病人参与手术决策的要素、TKA病人参与手术决策的影响因素、TKA病人手术决策辅助工具的临床应用进行综述，以期为我国TKA病人参与医疗决策提供参考。

关键词" 全膝关节置换术；共享决策；病人参与；手术；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.02.023

基金项目 上海市卫生健康委员会临床研究专项项目，编号：202240143

作者简介 钱会娟，副主任护师，博士研究生在读

通讯作者 袁长蓉，E⁃mail：yuancr@fudan.edu.cn

引用信息 钱会娟，胡三莲，蔡婷婷，等.全膝关节置换术病人参与手术决策的研究进展[J].护理研究，2025，39（2）：323⁃327.

Research progress on patients' participation in surgical decision⁃making for total knee arthroplasty

QIAN Huijuan1，2， HU Sanlian1， CAI Tingting2， WU Fulei2， YUAN Changrong2*

1.The Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200233 China；2.School of Nursing Fudan University

*Corresponding Author" YUAN Changrong， E⁃mail： yuancr@fudan.edu.cn

Abstract""" This paper reviewed the factors，the influencing factors，the clinical application of auxiliary tools of patients' participation in surgical decision⁃making for total knee arthroplasty（TKA），in order to provide reference for TKA patients to participate in surgical decision⁃making in China.

Keywords""" total knee arthroplasty； shared decision⁃making； patient participation； operation； nursing； review

膝关节骨性关节炎是重要的致残性疾病，且随着关节置换手术病人呈年轻化趋势，关节置换手术量将持续增加[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期骨关节病的重要手段之一。病人在准备手术时、术后恢复和康复过程中，常面临复杂多变的决策问题。关注TKA病人的需求和价值取向，促进病人参与决策过程，使病人的选择和价值取向能够更好地与医疗方案相结合，可有效促进病人快速康复。现对TKA病人参与手术决策的研究现状进行综述，以期为我国TKA病人参与医疗决策提供参考。

1" TKA病人参与手术决策的要素

TKA可有效改善和恢复病人功能，减轻病人疼痛，提高病人生活质量，但手术治疗也存在潜在风险，如静脉血栓栓塞、关节僵硬与疼痛、假体感染、松动及脱位、术后肌力下降、康复效果不佳等[2⁃7]。确定关节置换的时机和最佳结果之间的关系是骨关节炎病人接受治疗过程中面临的重要问题。已有研究结果显示，15%～20%的病人对TKA结果不满意，手术费用较高、术后康复时间较长会导致病人存在医疗决策困难[8]。Riddle等[9]提出了在关节置换术病人和临床医生间实施共享决策的6个关键要素，包括情景诊断、选择意识、选择澄清、讨论危害和益处、考虑病人偏好、共享决策。1）情景诊断：与病人对话，确定病人情况，确定具体需要采取什么行动。在TKA中，必须与病人对重要问题进行讨论，如膝关节的困扰、现在不能做的事情、病人希望能够做的事情。2）选择意识：强调病人偏好在决定行动过程中的重要性，必须让病人知道不止有一种选择是可行的。3）选择澄清：临床医生和病人讨论每个选择如何影响病人情况。4）讨论危害和益处：评估TKA中每种治疗在疼痛缓解和功能改善方面可能的益处和负担以及每种治疗存在的风险。5）考虑病人偏好：就治疗方案充分考虑病人偏好。6）共享决策：临床医生和病人共同做出决定，为病人的膝关节问题选择最合适的治疗方法，病人偏好在决定中所占权重最大。Van Der Sluis等[10]对TKA病人术前及术后的护理决策过程进行范围综述，共纳入17篇文献，其中10项定性研究报告了病人的决策需求和偏好会影响病人的TKA过程，7项定量研究设计（5项随机对照试验和2项队列研究）探讨了决策辅助对共享决策或临床结果的影响，发现共享决策要素分为团队谈话、选择谈话和决策谈话。Hsu等[11]以79例TKA病人为对象进行研究后提出，在老年膝骨性关节炎病人接受手术治疗时，医护人员必须仔细评估病人特征，并向病人提供骨关节炎护理、止痛药、TKA、膝骨关节炎疼痛与生活质量间的关系以及老年人术前状态与术后长期结果间的关系等信息，以指导其做出手术决策。吴菁等[12]对13例拟行（或已行）骨关节置换术的病人进行深入访谈发现，骨关节置换病人的手术决策过程可归纳为4个主题，即病痛困扰引发手术决策、信息支持影响手术决策、手术决策者因人而异、手术决策满意度与康复锻炼有关等。

2" TKA病人参与手术决策的影响因素

2.1 病人因素

2.1.1 病人态度和信念

TKA病人多为老年人，其对手术的认知和态度是影响其参与手术决策的因素之一。已有研究发现，老年晚期骨性膝关节疾病病人会因自己年龄较大、患有严重基础疾病而选择手术以外的其他治疗方式，如药物治疗或物理治疗[13]。Ballantyne等[14]对29例倾向于拒绝手术的病人进行深入访谈，结果发现，他们拒绝TKA的原因是认为功能衰退是年龄增长后会出现的正常现象。一项研究对患有晚期膝关节骨性关节炎的非裔美国人进行研究，结果显示，其不愿意接受手术的原因是他们认为手术不会显著改善他们目前的健康状况[15]。同时，病人对TKA相关手术操作的恐惧、对麻醉的恐惧、对术后疼痛或并发症的担忧以及对TKA长期预后的担忧也会影响手术决策。Suarez⁃Almazor等[16]对不同种族的37例膝骨性关节炎病人的手术决策问题进行研究，结果发现，参与者对改善功能和生活质量有很高的期望，但他们害怕漫长的康复过程，其次是害怕麻醉和术后并发症。病人也会由于恐惧手术、缺乏关于TKA潜在危害和益处的信息存在矛盾心理而推迟手术。

2.1.2 病人参与能力

老年病人参与能力受多因素影响，参与能力较低可能阻碍其手术决策。Hudak等[17]对17例不愿接受关节置换的老年病人进行访谈发现，病人难以表述对手术的假想和期望，从而使医生无法与这些病人实施共享决策。影响老年病人决策过程的主要因素为信息来源和症状严重程度。在决策过程中，病人信息获取及理解障碍、焦虑等心理体验可阻碍手术治疗决策。病人信息来源可影响病人参与决策的能力。Yeh等[13]招募了26例患有膝关节骨性关节炎的老年门诊病人进行半结构化访谈，通过主题分析发现，参与者对接受医生推荐的TKA犹豫不决的主要因素为治疗相关因素、身体状况相关因素、手术相关因素和术后护理相关因素。Hawker等[18]研究后指出，行TKA的6项适宜性评估标准中，2项标准与病人知识和偏好有关，分别为病人对手术的现实期望、病人对手术的精神和身体准备。Al⁃Taiar等[19]对在科威特唯一的骨科医院等待TKA治疗的39例严重膝关节骨性关节炎妇女进行焦点小组讨论，结果表明，作为术前康复的一部分，有必要向TKA病人提供口头和书面信息，以改善医患互动，促进病人知情决策，实现以病人为中心的医疗照护。

2.1.3 病人特征及偏好

不同性别、种族病人在参与手术决策方面存在差异。一项关于中重度髋关节或骨性膝关节炎病人对TKA时机的偏好研究显示，男性比女性更有可能在疾病早期选择手术，且对手术期望更高；女性更害怕手术，担心不良结局会影响她们照顾家人[20]。Hawker[21]研究显示，少数族裔和社会经济地位较低的病人对TKA的益处和风险认知更为消极。同时，病人的控制偏好也是影响其参与TKA决策的因素之一。Filardo等[22]对176例行TKA的病人进行研究，结果发现，病人控制偏好与术后临床结果相关，与更倾向于依赖医生做决定的病人相比，有控制倾向的病人疼痛和功能改善不佳，医生应采取措施促进有控制倾向的病人参与共享决策，以改善TKA临床效果。

2.2 医务人员因素

医务人员是病人参与决策的激励源，医务人员对医患共享决策的认知及态度是影响医患共享决策顺利实施的关键因素之一[23]。在医患共享决策过程中，医生是信息的提供者，是审慎决策的支持者，支持病人感知信息和表达价值诉求，充分了解病人需求、偏好或意愿，与病人共同权衡各种方案的利弊，与病人共同制定合乎病人最佳利益的临床诊疗方案，可使病人病情治疗达到更好疗效。Zhang等[24]对我国1 088名医生进行调查，结果显示，医生缺乏时间可能导致病人参与治疗决策困难增加。临床医生的治疗决策沟通时间有限，病人在短时间内理解决策相关知识、益处和风险较困难，可能阻碍双方合作制订决策。未来有必要开发决策辅助系统或通过公共平台向病人提供高质量的决策辅助工具，以供病人在决策前或决策中使用，帮助病人了解基于循证的治疗方案利弊信息，提高其参与决策的准备度和信心。

医患沟通是影响TKA病人决策的主要因素之一[13，16，19，25]。医患沟通的核心环节即告知病人所需的治疗信息， 帮助其在合理预期治疗效果的基础上参与并做出决策，可减少医患冲突，改善医患关系，促进医患信任，进而提高病人满意度。世界卫生组织推荐医生对每例病人的平均诊疗时间应为15 min[26]，而我国门诊医生受客观条件限制，4 h内病人接诊量可达50例[27]。医患双方沟通时间存在严重不足，疾病信息传递效果不佳，病人对手术治疗的风险和康复效果信息常掌握不足，很难做出适合自身的医疗决策，在制定手术决策时往往存在困境。因此，应加强医务人员和病人间的沟通，促进病人做出更科学的决策。医患人员相互信任是医患共享决策实施的影响因素之一。双方信任度越高，病人参与共享决策的积极性越高。病人参与治疗决策是“以病人为中心”理念的具体体现，也是全球卫生保健领域的发展趋势。我国由于缺乏政策支持、医生和病人比例失衡、医患疾病知识不对等原因，医患共享决策模式应用情况不佳，该模式并未渗透到整个医疗系统中[28]。可通过提高医生沟通能力、提升病人健康素养等手段改善医患沟通效果。根据渥太华决策支持框架，医护人员在决策过程中需能够有效考虑病人的价值观、评估病人偏好、筛查病人是否存在决策冲突、评估病人决策的支持和压力以及增加病人决策参与程度[29]。

3" TKA病人手术决策辅助工具的临床应用

病人决策辅助工具可增加病人疾病知识，提高病人疾病风险感知的准确性，帮助病人做出与价值取向吻合的医疗决策，提高病人决策质量，减少决策冲突等。

3.1 增加病人知识，提高风险感知准确性

决策辅助工具可满足病人手术决策信息需求，提高风险感知的准确性。Bozic等[30]研究中，对共同决策组采用知情医疗决策基金会（Foundation for Informed Medical Decision⁃Making，FIMDM）开发的决策辅助工具实施干预，病人会收到1张数字视频光盘和1本小册子，描述了髋关节和膝关节骨关节炎的疾病发展和治疗方案，外科医生则会收到1份与健康教练协商后制定的结构化问题清单，结果显示，共同决策组病人对髋关节或膝关节骨性关节炎决策阶段的知识水平提高，表明可将决策辅助工具应用到骨科日常临床实践中，帮助病人更好地参与手术决策。Boland等[31]从2个外科筛查诊所招募了242例病人，其中123例来自学术诊所（61例进入决策辅助组，62例进入对照组），119名来自社区诊所（59例进入决策辅助组，60例进入对照组），结果表明，在学术诊所使用决策辅助工具的病人做出的决策质量较高、经历的决策冲突较少，决策辅助工具在学术诊所比在社区诊所发挥的作用更大。Ibrahim等[32]以336例≥50岁的慢性膝盖痛病人为研究对象，对其使用决策辅助工具，内容包括40 min讨论治疗方案的视频，结果显示，辅助工具可以增加病人的TKA决策。

3.2 提高病人决策质量，减少决策冲突

病人决策辅助工具可改善病人对临床结局的预期，提高病人决策质量，减少决策冲突。Stacey等[33]对142例符合TKA咨询条件的病人进行研究，将病人随机分为决策辅助工具干预组和常规教育组，决策辅助工具干预组使用名为“膝关节骨性关节炎的治疗选择”的决策辅助工具，其包括1个50 min的视频和小册子，提供关于膝关节骨性关节炎的各种治疗方案信息，如生活方式改变、非药物治疗、止痛药、注射治疗、补充疗法和手术治疗等的好处和危害、病人会经历的事情等，结果显示，与接受常规教育的病人相比，使用决策辅助工具的病人有更高的决策质量。视听类的病人决策辅助工具比单独使用的纸质工具更具优势。De Achaval等[34]的研究中，208例病人被随机分为3组，即膝骨性关节炎管理教育手册组、膝骨性关节炎管理病人决策辅助（手册）组、膝骨性关节炎决策辅助（视频手册）自适应联合分析（adaptive conjoint analysis，ACA）组，研究结果表明，与单独的印刷材料或增加更复杂的基于计算机的自适应联合分析工具相比，使用视听决策辅助工具的病人决策冲突更少。Volkmann等[35]对不同性别中重度膝关节骨性关节炎病人使用决策辅助工具改善认知和决策情况的效果进行研究，结果发现，干预后男女病人的决策冲突均较少，但女性病人更能准确预期TKA结果，能更好地进行决策准备。

3.3 帮助病人做出与价值取向吻合的医疗决策

决策辅助工具可以帮助病人做出与自身价值取向吻合的医疗决策。Arterburn等[36]对978例≥45岁的髋、膝关节炎门诊病人进行观察性研究，在病人首次就诊时采用决策辅助工具视频联合与之配套的教育小册子进行干预，随访180 d后发现，髋关节置换手术减少26%，TKA减少38%，成本降低12%～21%，表明治疗决策辅助工具可减少手术率并降低成本。Trenaman等[37]将决策辅助工具应用于TKA病人，结果也显示，病人手术率下降。

Cochrane数据库收录的一项关于决策辅助系统在医患共享决策中的应用效果研究表明，使用决策辅助工具可增加知识和风险感知的准确性，使得知情病人的偏好与治疗选择更加一致，降低与不知情病人价值相关的冲突以及病人无决断力的比例，对病人和医生的沟通效果具有积极影响，增加了问诊时长（2.6 min）[38]。但目前的决策辅助工具在应用过程中还存在关键要素缺失的情况，共享决策的原则也没有在决策辅助工具的设计中得到很好的体现，未来研究有必要结合我国实际情况、基于渥太华决策支持框架开发适合我国TKA病人的决策辅助工具。

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（收稿日期：2024-01-29；修回日期：2024-10-28）

（本文编辑 陈琼）