结肠支架联合外科手术治疗急性梗阻性结直肠癌的效果

【摘要】 目的：对比内镜下结肠支架置入作为手术过渡联合外科手术与单纯外科手术两种方式治疗急性梗阻性结直肠癌的临床效果，探讨结肠支架在治疗急性梗阻性结直肠癌的有效性和安全性。方法：本文为回顾性研究，选择2020年1月—2023年9月就诊于内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院因急性梗阻性结直肠癌接受结肠支架置入后进行择期手术的50例患者（支架组），并对技术成功率、临床成功率及支架相关并发症进行了观察，并与同期急性梗阻性结直肠癌行外科手术的50例患者（外科组）比较，观察腹腔镜手术率、手术用时、术后肠道恢复时间、肿瘤一期切除吻合率、术后并发症发生率及住院花费等指标。结果：支架组技术成功率和临床成功率分别为100%和96%。与外科组相比，支架组患者在腹腔镜手术率、一期切除吻合率方面有明显优势（Plt;0.05）；同时，支架组在手术用时、术中出血量、术后肠道恢复时间及手术相关并发症发生率上均显著优于外科组（Plt;0.05）。支架组患者住院花费高于外科组患者（Plt;0.05）。结论：结肠支架置入术是急性梗阻性结直肠癌安全和可靠的治疗手段。与外科手术相比，支架置入术作为择期手术的过渡治疗有助于提高急性梗阻性结直肠癌患者选择腹腔镜微创手术的可能性，同时缩短手术时间，降低患者术后并发症的风险，提高了一期切除吻合率，虽住院费用较高，但也为患者治疗提供了一种新的选择。

【关键词】 急性梗阻性结直肠癌 结肠支架 并发症

The Effect of Colon Stent Combined with Surgical Treatment for Acute Obstructive Colorectal Cancer/CHI Baoxin， CHANG Zhiheng， HAN Xiyuan， DANG Tong， TANG Bofu， WANG Mizhu， LIU Lu. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-030

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy of endoscopic colon stent placement as a transitional surgery combined surgery between simple surgery in the treatment of acute obstructive colorectal cancer， and to explore the effectiveness and safety of colon stent placement in the treatment of acute obstructive colorectal cancer. Method： This article was a retrospective study. 50 patients （stent group） who underwent elective surgery for acute obstructive colorectal cancer after receiving colon stent placement at the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology from January 2020 to September 2023 were selected. The technical success rate， clinical success rate， and stent related complications were observed， and compared with 50 patients （surgical group） who underwent surgery for acute obstructive colorectal cancer during the same period. Indicators such as laparoscopic operation rate， surgical time， postoperative intestinal recovery time， one-stage resection and anastomosis rate， incidence of postoperative complications， and hospitalization expenses were observed. Result： In the stent group， the technical success rate and clinical success rate for patients with acute obstructive colorectal cancer were 100% and 96%， respectively. Compared with the surgery group， patients in the stent group had significant advantages in operation rate of laparoscopy and one-stage resection and anastomosis rate （Plt;0.05）. Additionally， the stent group showed significant superiority in surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bowel recovery time and operation-related complication rate compared to the surgery group （Plt;0.05）. Hospitalization cost in the stent group for patients was higher than that in the surgery group （Plt;0.05）. Conclusion： Colonic stent placement is a safe and reliable treatment for acute obstructive colorectal cancer. Compared with surgical treatment， stent placement as a bridging procedure before elective surgery helps increase the likelihood of acute obstructive colorectal cancer patients choosing laparoscopic minimally invasive surgery， shortens the surgery time， reduces the risk of postoperative complications， improves the one-stage resection and anastomosis rate. Although hospitalization cost is higher， it provides a new option for patient treatment.

[Key words] Acute obstructive colorectal cancer Colonic stent Complications

First-author's address： Graduate School of Baotou Medical College， Inner Mongolia University of Science and Technology， Baotou 014040， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.006

在全球恶性肿瘤排名中，结直肠癌位列第三，是最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的第二大原因[1]。近些年，我国结直肠癌的患病率和死亡率均呈逐年上升的趋势[1]。据报道，有8%～29%的结直肠癌患者首次就医时出现急性肠梗阻的症状，是进行急诊外科手术的主要原因[2]。恶性肠梗阻需要紧急减压，因为它可导致肠腔出现炎性水肿，造成肠腔狭窄，进而影响肠道血液循环，出现水电解质紊乱和酸碱失衡，更有甚者可导致肠道坏死、肠穿孔，甚至死亡。急性梗阻性结直肠癌患者通常采取急诊外科手术的方式进行减压治疗，尽管急诊外科手术具备快速缓解梗阻的效果，但同时也面临着较高的并发症风险，其中包括感染、出血等，这些并发症可能增加患者的病死率。因此，自1991年以来，自膨式金属支架由最初的应用于结直肠癌的姑息治疗到目前的术前过渡治疗，已经广泛地被大家所熟知[3]。由于术前准备更充分，支架置入术后行肿瘤切除与急诊外科相比有较低的并发症发生率及死亡率。也有报道称，对于结肠支架应用于急性梗阻性结直肠癌的有效性和安全性提出了质疑，认为进行肠切除手术前，放置支架并未显示出明显的优势，而且可能会增加发生肠穿孔、吻合口瘘等并发症的风险[4]。为了确定在急性梗阻性结直肠癌患者中，将金属支架置入作为外科术前过渡治疗的安全性和可行性，对内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院就诊的急性梗阻性结直肠癌患者，在进行外科切除手术之前，首先采取支架解除梗阻的方法，然后将这一方法与同期采用直接急诊外科手术解除结直肠癌性梗阻的患者进行对比，比较两者的手术情况及短期疗效，为处理急性梗阻性结直肠癌的临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院2020年1月—2023年9月诊断为急性梗阻性结直肠癌100例患者的临床资料，其中支架置入后联合外科手术50例（支架组），急诊单纯外科手术50例（外科组）。纳入标准：（1）呈现不同程度的腹痛、恶心、呕吐，以及腹胀等急性肠梗阻症状，同时伴有肛门停止排气和排便。（2）腹部CT检查显示结肠肿块伴有近端肠道扩张，或者腹部立位X线片显示阶梯状气液平。（3）在肠镜检查中，发现肿物完全堵塞了肠腔，经病理学检查结果显示为结直肠癌，且未见远处转移。（4）行结肠支架置入术后联合限期手术或急诊手术。（5）由原发性结直肠癌引起的急性梗阻症状。排除标准：（1）有明显的肠穿孔、肠坏死等合并症。（2）良性肿瘤或肠外肿瘤导致的结直肠梗阻。（3）既往进行过结直肠支架置入术。（4）术前提示有远处转移。（5）有内镜检查禁忌证。本研究经内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均经影像学或内镜发现肠壁肿物，侵犯一周，出现完全梗阻或不完全梗阻症状的患者，支架组均采用内镜联合X线的方式，临时置入支架以作为外科肿瘤切除前解除梗阻症状的过渡治疗，在患者的营养状况得到改善之后，进行手术治疗；外科组均行传统急诊外科手术。

1.2.1 支架置入术 通过结肠镜检查，深入梗阻部位了解梗阻程度。经结肠镜活检孔道送入导丝，在X线透视下，将造影导管沿着导丝插入到梗阻口侧的肠腔内，注入适量造影剂，根据病变狭窄程度及长度，采用不同型号自膨式结肠金属支架，缓慢释放支架，确保支架位置良好，支架两端打开，肠腔内容物顺利通过支架。术后腹部平片检查支架位置及扩张情况，结肠支架置入后24～48 h逐步扩张完成，患者梗阻症状好转后，待营养状态改善，心肺功能可耐受手术后，一般在7～28 d后行手术治疗。

1.2.2 外科手术 影像学诊断为结肠癌或直肠癌，并伴有梗阻症状的患者，入院后，首先进行胃肠减压，进而调节水电解质平衡，给予相应的营养支持，同时禁食水，抗感染治疗，在48 h内，由胃肠外科专家进行急诊外科手术治疗，手术过程严格遵循无瘤理念，对肿瘤梗阻位置、肠壁水肿情况、患者手术耐受性及营养状况等进行评估，以此选择采用Hartmann手术、一期切除吻合并进行回肠末端预防性造口，或者进行肠段切除吻合并结肠灌洗等手术方法。

1.3 观察指标及评价标准

本研究主要对两组患者的手术情况、手术前后血清C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、血清白蛋白（albumin，ALB）情况、短期术后疗效、手术相关并发症发生率进行观察。手术情况包括腹腔镜手术率、手术用时、术中出血量、总住院花费。短期术后疗效观察指标包括术后肠道恢复时间、术后转入重症监护病房（intensive care unit，ICU）率、一期切除吻合率等。仅在支架组中，评估了技术和临床成功率，以及支架的相关并发症发生率。技术成功的判定标准是在结直肠梗阻区域成功置入结肠支架，确保支架覆盖整个狭窄段，并通过X线观察以确保支架成功扩张。临床成功的判定标准是患者在手术后的48 h内，腹胀、腹痛等症状显著缓解，同时实现排气和排便功能的恢复。

1.4 统计学处理

采用Microsoft Excel对所有入组对象的数据进行了管理，并随后使用SPSS 25.0软件进行统计分析。对于服从正态分布的计量资料，采用（x±s）进行描述，并利用独立样本t检验比较两组数据之间的差异；对于呈偏态分布的计量资料，采用M（P25，P75）进行描述，并应用Wilcoxon秩和检验对两组间数据进行对比分析；采用率（%）来描述计数资料，并运用字2检验或Fisher检验来比较两组数据。Plt;0.05表示两组数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料和肿瘤学特征

年龄、性别、合并基础病、肿瘤位置、肿瘤病理分期、肿瘤分化程度及神经脉管情况上，两组患者差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

2.2 结肠支架置入情况

行支架置入的50例急性梗阻性结直肠癌患者均全部成功置入，技术成功率100%（50/50），临床成功率96%（48/50），其中有2例患者在支架置入术后，获得了技术成功，但是未获得临床缓解，这2例患者随后立即行手术治疗，手术顺利。支架置入后到择期手术期间，支架组不良事件发生率为12%（6/50），有3例患者在支架置入术后出现支架穿孔，有2例患者出现支架移位，有1例患者出现再梗阻。支架置入后到择期手术的中位时间为11 d。

2.3 手术情况

两组患者全部成功切除肿瘤并完成手术，在腹腔镜手术率上，支架组明显高于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。与外科组相比，支架组的手术用时更短，术中出血量更少，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。在总住院花费上，支架组显著高于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

2.4 手术前后CRP、ALB水平

两组手术前血清CRP、ALB水平比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。术后，支架组血清CRP水平明显低于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。两组手术后的血清ALB水平比较，支架组血清ALB水平高于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05），见表3。

2.5 术后短期疗效及手术相关并发症

两组患者均顺利切除肿瘤，支架组在一期切除吻合率上明显高于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。对比外科组，支架组术后转入ICU的发生率更低，术后肠道恢复时间更快，差异均有统计学意义（Plt;0.05）；同时，在手术相关并发症发生率上，支架组显著低于外科组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。见表4、表5。术后并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级者支架组有1例（2%），外科组有10例（20%），两组术后并发症严重程度的差异有统计学意义（字2=3.496，Plt;0.001）。

3 讨论

结直肠癌患者发生急性梗阻时往往是肿瘤的晚期，因为摄入营养不足，导致全身健康状况受影响，如果不能及时采取积极治疗措施，患者的死亡率可能高达30%[5]。结肠支架置入术自问世以来，已广泛应用于晚期结直肠癌患者出现梗阻的姑息性治疗。相较之下，该手术作为急性梗阻性结直肠癌手术的过渡性措施，仅被认为是一种备选方案[6-7]。目前针对结肠支架置入术作为择期手术前的过渡治疗，其安全性和有效性仍然存在异议。本研究显示，支架置入术的技术成功率达100%，而临床成功率为96%，高于一项RCT报告显示的结肠支架置入术71%的技术成功率和69%的临床成功率[8]。这与最新的一项前瞻性研究报告显示基本一致[9]。在支架相关并发症中，以穿孔最危及生命。研究表明，结肠支架穿孔与较高的复发率有关，并且在结肠支架穿孔率≥8%的研究中显示3年生存率更低[10]。支架置入的成功率与支架相关并发症密切相关，这需要专业的内镜医师来完成。最近的一项研究显示，支架穿孔率低于8%[11]，这与本研究结果基本一致。以上研究结果揭示，在处理急性梗阻性结直肠癌方面，支架置入术显示出一定的安全性和可实施性。

急性梗阻性结直肠癌的治疗策略往往取决于患者状况和临床医师的专业判断。结肠支架的放置可以为患者提供将急诊手术转变为择期手术的方法。结肠支架置入术后行腹腔镜手术一直是一个有争议的话题。结肠梗阻通常被认为是腹腔镜手术的禁忌证，因为手术视野差，并且肠道损伤风险较高[12]。然而，在恶性梗阻手术前置入结肠支架可以为腹腔镜手术创造足够的手术视野。根据一项Meta分析显示，结肠支架的置入使得患者能够正常进食和排便，从而有助于保持其生活质量，并促进了腹腔镜单期手术的成功率[13]。最新的证据还表明，微创手术配合支架置入技术在治疗急性恶性梗阻性结直肠癌方面的具有良好的安全性和可操作性[14]。本研究中，支架组显著提高了腹腔镜手术率，这与Ji等[15]研究结果一致，通过手术前结肠支架的置入，使得肠道得到充分的准备，有效地解除肠道梗阻，改善肠道水肿，此外，腹腔镜手术为医生提供了更为清晰的手术视野和解剖层次，进而达到扩大根治性切除的效果。此外，本研究的另一个结果显示支架组的手术用时及术中出血量均优于外科组，这与之前研究一致[16]。这说明手术前结肠支架的置入，在解除梗阻的同时，不仅能清洁肠道，而且能改善肠道循环，从而增加微创手术的机会，虽然总住院花费较高，但是缩短手术用时，减少术中出血量，有利于患者的术后恢复。

结直肠癌导致的急性梗阻通过结肠支架的治疗后，能够迅速缓解梗阻症状，再通过加强抗炎、补液、营养支持治疗和肠道准备，使患者全身情况得到明显改善。急性期蛋白是指在炎症期间，血浆浓度增加（急性期阳性蛋白）或降低（急性期阴性蛋白）的蛋白[17]。CRP作为一种急性期阳性蛋白，在机体历经炎症、感染及创伤的情况下，其水平会明显增加；ALB是急性期阴性蛋白，被认为是一种营养状况参数，其下降的程度不仅与机体炎症和感染相关，同时也与创伤的严重程度密切相关。许多研究报道显示，高CRP水平和低ALB水平与不良结局有关[18]。本研究旨在利用CRP和ALB评估患者的机体状态。本研究结果表明，与外科组相比，支架组患者手术后的血清CRP水平较低，ALB水平较高，这表明支架组患者的全身机体状况得到了更显著的改善；同时，支架组患者在进行择期手术前经过支架置入术的过渡治疗后，机体的营养状态和肠道状况得到了充分的准备，这有助于降低手术的风险，减少并发症，并提高肿瘤一期切除的效率。

先前的研究表明，与外科组相比，支架置入术后行择期手术在术后短期疗效上具有明显优势[16，19]。本研究结果跟先前研究基本一致，支架置入术不仅可以提高一期切除吻合率，降低手术后并发症的发生率，减少术后转入重症监护室的比例，同时在肠道恢复时间上，支架组患者也明显优于外科组患者。术后并发症是影响手术结果和患者生活质量的重要因素，因此，有必要应尽可能减少术后并发症[20]。单纯外科手术患者手术时往往因术前准备不完善，并且机体状态较差，营养状态不佳等原因导致术后出现吻合口瘘、切口感染等并发症。有研究报道显示，急诊手术往往容易导致并发症，如腹腔感染和呼吸道感染等[21]。本研究中，与外科组相比，支架组12%的术后并发症发生率明显低于外科组的38%，这本研究的结果与最近的一项随机对照试验（RCT）和元分析（Meta分析）的结果相吻合[22]。这些结果说明患者在经过支架置入术治疗后梗阻症状得以缓解，全身情况得到改善，使支架组患者相对于外科组有较好的状态行手术治疗，从而提高一期切除吻合率，降低术后并发症总发生率，促进患者术后恢复。

综上所述，支架置入术作为治疗急性梗阻性结直肠癌的方法，在安全性和可行性方面表现出一定的优势。相较于外科手术，支架置入术作为择期手术的过渡治疗有助于急性梗阻性结直肠癌患者选择腹腔镜微创手术的可能，同时，它还可以缩短手术时间，从而降低术后并发症的发生率，提高了一期切除吻合率，虽然在住院费用方面较单纯外科手术高，但是也为患者在治疗策略上提供了新的选择。尽管支架置入术后进行择期手术的短期成效已被证实，然而，对于结肠支架在影响复发和生存率方面的争议尚未达成共识。由于采用了单中心的回顾性研究设计，本研究可能存在一些选择性偏倚，这可能会影响结果，因此需要更广泛的数据样本和长期的随访调查来进一步验证，进而来制定合适急性梗阻性结直肠癌的最佳治疗措施。

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（收稿日期：2024-04-29） （本文编辑：占汇娟）