支起健康第一道防线
2025-01-15辛颖
“我们终于和医保的意见达成一致，这就解决了90%的问题。”2024年11月初，山东潍坊寿光市卫健局医政医改科科长崔巍拿着一份方案说。
这是一份落实“紧密型县域医共体”的方案，经过财政、卫健、医保、医院的多方协调，修改到第十版方案才落停。
寿光是一个县级市，常住人口100多万，拥有全国最大的蔬菜生产和批发市场，直接影响国人“菜篮子”的价格走向。在人口和经济两方面支撑下，当地的医疗水平较强，国家卫健委将基层卫生健康综合试验区（下称“试验区”）落地寿光。
刚拿到方案的崔巍有些着急，因为试验区的考核即将开始。2023年寿光因为没有落实“紧密型医共体”，在考核中被扣了2分，全国试验区排名从第二降到第三，“2024年为此下了大功夫，争取不在这扣分”。
按考评规则，如果连续两年排名后两位，将被降级为候补试验区。试验区每年的评价考核，都是围绕“县域医共体”的搭建而展开，让县、乡、村三级医疗机构形成利益共同体，把患者留在家门口，而不是互相争抢病人。崔巍手中的这份方案就是解决这个问题。
按照国家卫健委计划，到2025年底，90%以上的县市基本建成紧密型县域医共体；到2027年底，基本实现全覆盖。
通过医共体推动患者下沉，也意味着医疗市场的“蛋糕”重新分配。《财经》在贵州习水、安徽濉溪、山东寿光等试验区的调研中发现，随着改革的深入，各方在利益的天平上来回摇摆，时而是受益者，时而又必须承受损失。效果究竟如何，还要看患者最终的选择。
先帮乡镇卫生院扭亏
贵州习水县也是试验区之一。冬日的习水，室内阴冷潮湿。覆盖周边约15万人口的习水县土城镇卫生院，中医按摩室的中央，几排座椅都有患者在等候，一位按摩师陆续为他们进行肩颈按摩。四周是几张按摩床位，被帘子围起来的后面，有按摩医师在提供腰、腿治疗。
“年底是患者最多的时候。”一位习水县土城镇卫生院工作人员说。农忙刚过，常年在山坡梯田上劳作的农民，积累的颈椎、腰、腿痛，惯在这个时节发病。
土城镇地处云南、贵州和四川交界处，沿着赤水河逆流而上，开车两小时就能到重庆，还有医疗资源丰富的四川。因此，当地患者少有留在这个卫生院的。
三年多前，土城镇卫生院一度负债1100多万元，濒临破产。“当时卫生院在编人员的工资只能发三分之二，更别说合同制聘用的员工了，大家工作积极性不高，甚至有推诿患者的医生。”土城镇卫生院副院长袁江玉说。
像土城镇卫生院这样的基层医疗机构，被视为中国乡村健康的第一守门人。截至2023年末，全国有超过3万家之多。它们有些医疗水平不高、患者少，单靠医疗服务养不活自己，其运转很大程度上依赖财政支持。
一份来自山东官方的调研报告显示，乡镇卫生院亏损的原因是补偿机制缺失，以及医疗业务下滑，镇卫生院收入不足以弥补经常性支出。
2021年-2022年，全国遴选了12个市、县作为试验区，由国家卫健委直接管理。试验区正是要为全国打样，在给予政策支持下，让它们针对基层卫生的重点、难点问题，率先探索出解决之道。
习水县遇到的难题是，如果要同时发展26家乡镇卫生院，难度太大。所以习水县决定由两个县级医院分别带头建“医共体”，先选出五个中心卫生院来发展，再逐级向下提升，形成2+5+N模式。
当地“医共体”牵头医院——习水县中医医院在2020年6月接手土城镇卫生院，出资约400万元给卫生院购买了新设备，现在卫生院里腹腔镜、麻醉机、胃肠镜等一应俱全。
习水县中医医院副院长王健被任命为土城卫生院的法人代表，负责卫生院的管理。王健告诉《财经》，“第一批派到卫生院三个中级职称医生，都是我们的业务骨干，兼任了卫生院的科室主任或副主任，从人、财、物三方面来帮助中心卫生院的发展。”
三年之后，2020年收入只有700多万元的土城镇卫生院，到2023年营收1800多万元，翻了2倍还多。“卫生院的欠款还在继续还，但已经每年都有结余发奖金了，大家动力也很足。”袁江玉说。
如何撬动利益既得者
为拉扯下级医院，不惜投入人、财、物，县医院的动力来自哪里？
《财经》在调研中发现，将小病患者留在家门口，势必要动县医院的“奶酪”，如何撬动县医院参与其中成为关键。
县医院虽然比不上三甲医院，但在远离城市的县域内，也可谓一方“霸主”，在医疗水平、硬件设备、服务规模上遥遥领先，虹吸乡镇的医生、患者，在一定程度上加剧了乡村医疗的衰落。
为此，2017年国务院发文明确要在县域组建医共体，提升基层服务能力，到2019年升级为“紧密型县域医共体”。至今，全国已有2171个紧密型县域医共体。
初期在“医共体”内，帮扶是全面的。山东寿光综合医院党委副书记张玉海直言，“我们花钱给村卫生室买心电图设备，还安排医生在线上免费看结果出报告，主要是响应国家政策号召，让基层群众不出村就能享受到县医院的医疗技术。”
然而，这样的推动可解一时之渴，长久会“貌合神离”。利益机制的撬动则更为直接和长久。多地卫健人士指出，医保打包支付机制是撬动医共体建设的关键。
2016年，安徽省淮北市濉溪县的居民医保基金收不抵支，出现当期赤字。也是从这一年起，濉溪县开始建立紧密型县域医共体，核心一点是居民医保对医共体采取按人头打包付费。
其实包括医改样板城市——福建三明在内，多地的改革都始于区域内医保基金的亏空。
“医保打包给医共体，目标就是让他们管好辖区内的居民健康，居民少生病、少住院，才能节省医保基金，结余的钱医共体可以自己支配，建立正向的激励机制。”安徽濉溪县卫健委主任伯广宝对《财经》说。
第二年，濉溪县居民医保扭亏。到2018年，全县居民医保基金结余3000多万元。
只是在濉溪县启动改革时，居民医保还是由原卫生计生部门管理，并不涉及跨部门决策。到2019年，寿光想要建立紧密型医共体时，居民医保基金的管理已经转移到新成立的医保局。
面对医保部门迟迟未能通过的打包支付方案，崔巍坦言，“在医保参与进来之前，医共体其实没有办法真正成为一个紧密的利益共同体。”
因此，当崔巍拿到财政、卫健、医保、医院协调后的第十版方案时，寿光的这个堵点才随之打通。
这样的协调难不是个例。一些地方医保确实存有疑虑。一位地方医保系统人士对《财经》解释，有些地区的医共体内部的其他问题太多。医保是支持医共体建设的，但也要对基金做好精细化管理，“现在的情况是，一些地方的医共体先把摊子做大了，还做不到精细化管理，不断想让医保付更多的钱”。
医保“蛋糕”如何重新分
要分医保“蛋糕”的人，不仅在县域内，患者外流带走的医保资金正在增长。
2022年濉溪县医保资金在县域外支出占比约39%，到2023年增加到近49%。同样，寿光医保每年约8亿多元的盘子，在2023年有2亿多元流到县域外。
寿光患者在县域内就诊率超过90%，但不到10%的患者外流带走的“医保资金”明显增加。在山东潍坊市的大数据中清晰可见：寿光的患者主要流向了附近的大城市，如潍坊市人民医院、妇幼保健院、中医院包揽了前三名。
同样的疾病，外出就医的病人单次费用是县域内的3倍到5倍。一位地方卫健委负责人介绍，“在县医院5000元就治好的病，在外就得花一两万元。尤其是跨省就医，还没有纳入当地医保支付管理，医生没有控费压力，结果既增加了患者的负担，也使我们县里医保压力更大。”
重重压力下，县医院的危机感在加剧，它们无论是想要减少患者流向城市，还是争取更多的医保资金结余来分配，可能都需要和乡、村的医生合作，让这些离患者最近的“触手”留住患者、管理好患者，才能为自己争取发展空间。
在医共体内，医保结余的钱，可按照县、乡、村6∶3∶1的基本比例分配，是当下多个试验区的共同标准。
不过，濉溪县更为精打细算。不仅将医保和公卫经费同时打包给各医共体，在这个“大包”里还设置了“慢病管理的小包”，具体的打包费用按乡镇慢病服务人口划分，由于慢病管理的主要职责也在乡镇，结余款的分配就向基层调整，按照县、乡、村4∶4∶2来分配。
这样做的好处是，通过给乡、村一级更多的资金支持，对他们提出更细致的要求。而且如果某一家村卫生室“超支了”，虽然大的医共体有结余，但“超支”的机构不能参与分配结余款。
并且，各方在分配结余款之前，先预留风险金，以应对不时之需。濉溪县医保基金2022年的结余款6500余万元，预留了2700多万元的风险金。2023年，由于濉溪县中医医院牵头的医共体出现超支情况，需要医保和医疗机构共同承担，就用上了这笔“风险金”。
不过，超支共担是一个更为复杂的问题。《财经》了解到，多数试验区并没有再简单地按照6∶3∶1的比例承担，有些根据超支金额不同设置了阶梯式调整的分配方案，也有地方由于医保基金的压力，全部由医疗机构自担。
不断衍生的新问题
紧密型县域医共体已推进八年，随着政策的调整，新的问题也出现了。
“这几年发展最快的是腹腔镜手术。”濉溪县百善镇卫生院院长邵向前介绍，这家一级医院能做腹腔镜这种三级手术是县卫健委特批的，在县医院的帮扶下，腹腔镜手术技术也越来越成熟。
由于濉溪县紧密型县域医共体推进的早，带动百善镇卫生院的年收入从2021年的830万元，增长到2023年的1285万元，外科手术也从195人次，增加到275人次。
由于以前医保基金是县级统筹，支付政策是同病同标准，比如同样是腹腔镜治疗胆囊炎，医保都是支付3600元，县医院的成本高，乡镇卫生院的成本低，有了医保的3600元，在乡镇卫生院做手术的患者基本就不用自己再付费，由此吸引不少患者。
可是随着医保进入市级统筹后，按2023年推出的医保新支付标准，乡镇卫生院治疗胆囊炎，用腹腔镜的微创手术“收益”就不如做开腹手术。
不过，随着医疗服务能力整体提升，2023年百善镇卫生院仍有医保结余，分到了来自医共体的“奖金”。
医保政策的调整，在习水遇到了更大的框架性问题。按照遵义市的统一要求，2025年习水即将改为执行医保按人头打包付费。但是由于当地县人民医院的实力相对较强，服务量大约是县中医院的3倍，按医保人头打包的机制，大多是按辖区内的参保人数来算人头，县人民医院就分不到3倍的钱。
后续要如何分配，还在考验当地政府的智慧，政府机构也在积极寻求外部专家的支持，如2023年盖茨基金会启动中国-盖茨基金会基层试验区项目，为地方政府寻求政策研究、人员培训、经验交流提供支持。
在一开始就采取按人头打包付费的濉溪，没有类似的困扰。伯广宝介绍，“因为最初在分配两个医共体带的乡镇卫生院时，就是按牵头医院的服务能力和居民人均医保基金支出水平进行划分的，比较公平。”濉溪也有自己的难题，还没有参考答案可以借鉴。如濉溪创新性地探索“医保打包到村级”的健康管理单元医保包干机制，由于更强调村医的重要性，打包支付的结余款70%都要给到村一级，县占10%，乡镇占20%。这打破了既往的利益分配格局。
“不能刚执行就要看效果。”伯广宝表示，改革中总会有各种问题，每一项改革都需要一定的时间来不断调整。
