TNM分期、Clark分级及垂体同源框1、小凹蛋白-1表达情况对皮肤恶性黑色素瘤患者术后复发的预测价值

【摘要】目的 分析TNM分期、Clark分级、垂体同源框1（PITX1）表达情况、小凹蛋白-1（Caveolin-1）表达情况对皮肤恶性黑色素瘤（CMM）患者术后复发的预测价值，为临床诊疗提供参考。方法 选取2022年5月至2023年5月重庆市合川区中西医结合医院（重庆大学附属肿瘤医院合川分院）收治的112例CMM患者的临床资料，进行回顾性分析。根据术后1年复发情况，将患者分为未复发组（78例）和复发组（34例）。比较两组患者临床资料，分析影响CMM患者术后复发的独立危险因素，绘制受试者操作特征（ROC）曲线分析TNM分期、Clark分级及PITX1、Caveolin-1对CMM患者术后复发的预测价值。结果 两组患者年龄、BMI、最大肿瘤直径、性别、病变位置、病变类型比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。复发组患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、发生溃疡、PITX1表达阴性、Caveolin-1表达阴性占比均高于未复发组（均Plt;0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、PITX1表达阴性、Caveolin-1表达阴性均为影响CMM患者术后复发的独立危险因素（均Plt;0.05）。ROC曲线分析结果显示：TNM分期、Clark分级、PITX1、Caveolin-1联合预测CMM患者术后复发的曲线下面积（AUC）为0.922，特异度为0.885%，敏感度为0.794%，均高于各项单一预测（均Plt;0.05）。结论 TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、PITX1表达阴性、Caveolin-1表达阴性均为影响CMM患者术后复发的独立危险因素，TNM分期、Clark分级、PITX1、Caveolin-1联合预测CMM患者术后复发的价值较高，值得临床参考。

【关键词】NM分期；Clark分级；垂体同源框1；小凹蛋白-1；皮肤恶性黑色素瘤；预测价值

【中图分类号】R739.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.02.0115.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.02.036

皮肤恶性黑色素瘤（cutaneous malignant melanoma， CMM）是一种由黑色素细胞产生的恶性肿瘤，具有恶性程度高、侵袭能力强等特点，其发病与紫外线照射、遗传因素、痣恶变等多种因素有关[1]。 CMM的形态多样，多为颜色不均匀、边界不规则的深色斑，直径gt;6 mm，可发生于身体的任何部位，尤其是易受到阳光照射的部位，如头颈部、四肢等。目前，手术切除是治疗CMM的常规手段，该方法能精准去除病灶，在一定程度上遏制癌细胞向其他部位扩散[2]。然而，在临床实践中，部分患者术后存在复发情况，严重危及患者生命健康。因此，深入探寻影响CMM患者术后复发的因素，采取针对性的干预措施，对改善CMM患者预后、降低复发风险极为关键。TNM分期系统是目前国际上最通用的肿瘤分期系统，用于评估肿瘤的范围和严重程度，涉及肿瘤本身的大小、位置，局部淋巴结是否受累及是否出现远处转移的情况，从而对肿瘤进行较为全面、系统的分期[3]。 Clark分级是一种用于评估皮肤黑色素瘤浸润深度的分级系统，根据黑色素瘤细胞在皮肤组织中的浸润层次划分等级[4]。垂体同源框1（PITX1）是一种转录因子，可影响细胞增殖及分化，张卫东等[5]研究结果显示，上调PITX1表达水平与肺腺癌患者总生存期及无复发生存期呈负相关。小凹蛋白-1（Caveolin-1）是一种分子量为21～24 kDa的膜整合蛋白，是小凹（Caveolae）的主要结构成分，小凹是一种特殊的细胞膜内陷结构，呈烧瓶状，Caveolin-1可影响细胞增殖、分化，与肿瘤的发生具有一定相关性[6]。基于此，本研究分析TNM分期、 Clark分级及 Caveolin-1、 PITX1表达情况对CMM患者术后复发的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年5月至2023年5月重庆市合川区中西医结合医院（重庆大学附属肿瘤医院合川分院）收治的112例CMM患者的临床资料，进行回顾性分析。根据术后1年复发情况，将患者分为未复发组（78例）

和复发组（34例）。两组患者一般资料比较，见表1。本研究经重庆市合川区中西医结合医院（重庆大学附属肿瘤医院合川分院）医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合CMM的诊断标准[7]，且经病理学检查确诊；⑵临床资料完整；⑶首次发病，且为单发病灶；⑷已完成手术切除治疗。排除标准：⑴合并其他恶性肿瘤者；⑵合并精神疾病者；⑶合并免疫系统疾病者；⑷合并心、肾等重要脏器功能障碍者；⑸合并其他皮肤病者。

1.2 研究方法 收集两组患者临床资料，包括年龄、 BMI、最大肿瘤直径、性别（男性、女性）、病变位置（头部、躯干、四肢）、 TNM分期（Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）、 Clark分级（Ⅰ～Ⅲ级、Ⅳ～Ⅴ级）、发生溃疡（是、否）、病变类型（结节型、浅表扩散型、肢端雀斑痣样型）、 PITX1表达情况（阴性、阳性）、 Caveolin-1表达情况（阴性、阳性）。

⑴TNM分期[8]。Ⅰ期：肿瘤原发灶，肿瘤最大直径≤1.0 cm，且侵及黏膜层或黏膜下层（或肿瘤最大直径gt;1.0～2.0 cm，未侵及黏膜层或黏膜下层），无区域淋巴结转移（或区域淋巴结有1～2个转移），无远处转移。Ⅱ期：肿瘤最大直径gt;1.0～2.0 cm（或肿瘤最大直径gt;2.0～4.0 cm，侵及肌层或更深层次，或肿瘤最大直径gt;4.0 cm，侵及浆膜层或邻近组织），区域淋巴结有1～2个转移，无远处转移。Ⅲ期：肿瘤最大直径gt;1.0～2.0 cm（或肿瘤最大直径gt;2.0～4.0 cm，侵及肌层或更深层次，或肿瘤最大直径gt;4.0 cm，侵及浆膜层或邻近组织），区域淋巴结有3～6个转移，无远处转移。

Ⅳ期：肿瘤大小和侵犯范围不限、区域淋巴结转移情况不限、有远处转移。

⑵Clark分级[9]。Ⅰ级：黑色素瘤细胞局限于表皮层（原位黑色素瘤），未突破基底膜。Ⅱ级：黑色素瘤细胞侵犯到真皮乳头层，即突破表皮和真皮之间的基底膜，进入真皮的浅层部分。Ⅲ级：黑色素瘤细胞充满真皮乳头层并扩展至乳头层和网状层的交界处。Ⅳ级：黑色素瘤细胞侵犯到真皮网状层。Ⅴ级：黑色素瘤细胞侵犯到皮下组织。

⑶PITX1表达情况。取适量病理组织固定于10%中性福尔马林溶液中，行常规石蜡包埋，制成4～5 μm厚的切片。将切片依次放入二甲苯Ⅰ溶液、二甲苯Ⅱ溶液中脱蜡，后经过梯度乙醇溶液进行水化，使组织恢复到能与抗体结合的状态。加入针对PITX1的特异性一抗，在4 ℃下孵育过夜，使抗体与抗原充分结合。用磷酸盐缓冲生理盐水（PBS）缓冲液冲洗切片3次，5 min/次，冲洗后，加入标记有显色剂的二抗，在室温下孵育30～60 min。使用显色底物进行显色反应，在显微镜下观察，出现棕黄色颗粒表示PITX1蛋白阳性表达。

⑷Caveolin-1表达情况。制片、脱蜡、水化操作与⑶相同，加入针对Caveolin-1的特异性一抗，在4 ℃下孵育过夜，使抗体与抗原充分结合。用PBS缓冲液冲洗切片3次，5 min/次，冲洗后，加入标记有显色剂的二抗，在室温下孵育30～60 min。使用显色底物进行显色反应，在显微镜下观察，出现棕黄色颗粒表示Caveolin-1蛋白阳性表达。

⑸PITX1、Caveolin-1表达情况的判定。采用免疫组织化学法结果判定标准[10]，根据染色强度和阳性细胞所占比例来判断PITX1、Caveolin-1的表达情况，染色强度分为弱（淡黄色）、中（棕黄色）、强（棕褐色）；阳性细胞比例通过在高倍视野下计数阳性细胞数占总细胞数的百分比来确定。将表达情况分为阴性（-）：无染色或阳性细胞数lt;5%；弱阳性（+）：阳性细胞数5%～25%，染色强度为弱；阳性（++）：阳性细胞数gt;25%～50%，染色强度为中；强阳性（+++）：阳性细胞数gt;50%，染色强度为强。

⑹复发情况的判定。术后每3个月进行一次门诊复查，随访1年，观察患者是否出现皮肤色素沉着不均、皮肤结节或肿块、瘙痒、出血及溃疡，根据病理学检查结果统计患者复发情况。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床资料，单因素分析影响CMM患者术后复发的因素。⑵多因素Logistic回归分析影响CMM患者术后复发的独立危险因素；⑶绘制受试者操作特征（ROC）曲线分析TNM分期、 Clark分级、PITX1、 Caveolin-1对CMM患者术后复发的预测价值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；多因素采用Logistic回归模型分析；预测价值采用ROC曲线分析。以Plt;0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者年龄、 BMI、最大肿瘤直径、性别、病变位置、病变类型比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。复发组患者TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、发生溃疡、 PITX1表达阴性、 Caveolin-1表达阴性占比均高于未复发组，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 影响CMM患者术后复发的多因素Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的因素作为自变量，以是否复发作为因变量（是=1，否=0），进行量化赋值，纳入多因素Logistic回归模型分析，见表2。多因素Logistic回归分析结果显示： TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、 Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、 PITX1表达阴性、 Caveolin-1表达阴性均为影响CMM患者术后复发的独立危险因素（均Plt;0.05），见表3。

2.3 TNM分期、 Clark分级、 PITX1、 Caveolin-1预测CMM患者术后复发的ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示： TNM分期、 Clark分级、 PITX1、 Caveolin-1联合预测CMM患者术后复发的曲线下面积（AUC）为0.922，特异度为0.885，敏感度为0.794均高于各项单一预测（均Plt;0.05），见表4、图1。

3 讨论

CMM临床发病率较低，但恶性程度高，早期可发生转移，具有较高致死率，手术虽可通过切除肿瘤病灶达到临床治愈目的，但部分患者术后易复发。因此，临床需探索CMM术后复发相关因素，以降低CMM术后复发风险。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示：TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、PITX1表达阴性、Caveolin～1表达阴性均为影响CMM患者术后复发的独立危险因素；ROC曲线分析结果显示：TNM分期、Clark分级、PITX1、Caveolin～1联合预测CMM患者术后复发的AUC为0.922，特异度为0.885%，敏感度为0.794%，均高于各项单一预测。分析原因如下：⑴TNM分期系统可全面考量肿瘤原发灶大小、区域淋巴结转移状态及远处转移情况。Ⅲ～Ⅳ期提示肿瘤已出现较广泛的局部浸润、较多淋巴结转移甚至远处播散[11]。处于此阶段的CMM患者体内肿瘤细胞已发生生长、扩散，手术即便切除可见病灶，残留癌细胞仍会隐匿于淋巴道、血液循环或周边组织，术后复发风险较大。⑵Clark分级Ⅳ～Ⅴ级：Clark分级用于评估肿瘤细胞在皮肤组织内的浸润深度，Ⅳ～Ⅴ级表明肿瘤细胞已浸润至真皮网状层甚至皮下组织[12]。随着浸润加深，肿瘤细胞逐渐进入血管、淋巴管网络，从而侵入循环系统，增加发生远处转移的可能性。同时，肿瘤细胞浸润后，深层组织的微环境会更复杂，为肿瘤细胞的增殖、隐匿提供有利条件，从而提升复发率。⑶PITX1对正常细胞生理活动有重要调控作用，其表达缺失很可能扰乱细胞正常分化、增殖及迁移程序。在CMM病理组织中，PITX1表达阴性时，肿瘤细胞会大量增殖，且其侵袭能力会变强；同时，缺乏PITX1介导的细胞间信号传导调节，会使癌细胞与周围基质细胞的交互异常，更易逃脱机体免疫监视[13]。⑷Caveolin-1参与细胞膜结构维持、信号转导及细胞内吞等关键过程。缺失Caveolin-1表达会使细胞膜稳定性受损，细胞内信号通路紊乱，肿瘤细胞增殖、迁移相关信号持续激活，且无法正常摄取或代谢胆固醇等物质维持膜功能[14]。此外，Caveolin-1与肿瘤微环境关系密切，其缺乏使癌细胞难以被免疫系统精准识别，有利于癌细胞术后残留、隐匿生长，最终导致复发[15-16]。⑸TNM分期从宏观层面反映肿瘤整体进展；Clark分级反映皮肤局部浸润程度；PITX1反映细胞内在基因调控失常；Caveolin-1反映细胞膜及细胞信号异常。四项指标联合可全方位、多层次呈现CMM肿瘤特质。

综上所述，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Clark分级Ⅳ～Ⅴ级、PITX1表达阴性、Caveolin～1表达阴性均为影响CMM患者术后复发的独立危险因素，TNM分期、Clark分级、PITX1、Caveolin-1联合预测CMM患者术后复发的价值较高，值得临床参考。

参考文献

中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤肿瘤学组，中国抗癌协会黑色素瘤专业委员会.人干扰素α1b治疗黑色素瘤专家共识（2024版）[J].中华皮肤科杂志， 2024， 57（1）： 1-7.

国家癌症中心，国家肿瘤质控中心黑色素瘤质控专家委员会.中国黑色素瘤规范诊疗质量控制指标（2022版）[J].中华肿瘤杂志， 2022， 44（9）： 908-912.

《中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017年版）》编写组.中国黑色素瘤规范化病理诊断专家共识（2017年版）[J].中华病理学杂志， 2018， 47（1）： 7-13.

朱世坤，罗亚平.皮肤黑色素瘤的区域淋巴结评估[J].中华核医学与分子影像杂志， 2023， 43（11）： 691-693.

张卫东. PITX1基因在肺腺癌中的表达及临床预后意义[J].临床与病理杂志， 2021， 41（4）： 742-747.

胡凤侠，梁俊琴，康晓静. Caveolin-1在皮肤疾病中的研究进展[J].国际免疫学杂志， 2021， 44（1）： 81-85.

中华医学会病理学分会，中华医学会病理学分会皮肤病理学组.黑色素瘤病理诊断临床实践指南（2021版）[J].中华病理学杂志， 2021， 50（6）： 572-582.

Keohane S G， Proby C M， Newlands C， et al. The new 8th edition of TNM staging and its implications for skin cancer： A review by the British Association of Dermatologists and the Royal College of Pathologists[J].U.K. Br J Dermatol， 2018， 179（4）： 824-828.

张芹，杜平丽，张洁，等.皮肤恶性黑色素瘤患者预后的影响因素[J].国际护理学杂志， 2021， 40（17）： 3117-3120.

权彤彤，罗学林.浅谈免疫组织化学技术的标准化[J].西南国防医药， 2000， 10（4）： 225-227.

马潇潇，郭春香，陈官芝.信号转导及转录激活因子3、垂体同源框1及胶质瘤相关癌基因同源蛋白-1在皮肤恶性黑色素瘤中的表达及临床意义[J].癌症进展， 2022， 20（10）： 1050-1052， 1056.

温立霞，吴为民，杨成良，等.转录信号传导与转录激活因子3、细胞周期素D1在皮肤恶性黑色素瘤组织的表达及意义[J].中华实验外科杂志， 2016， 33（8）： 2016-2018.

赵滨，阴亚坤.皮肤黑色素瘤中PITX1表达及其与临床病理特征和预后的关系[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志， 2020， 19（1）： 20-24.

雷雅丽，朱峰.皮肤恶性黑色素瘤组织中MMP-9和Tiam1和Nm23-h1和Caveolin-1的表达及临床意义[J].中国肿瘤临床与康复， 2019， 26（11）： 1165-1168.

魏云，吴丽娟，丁高中，等. Caveolin-1、Met蛋白在日光性角化病、鲍温病和皮肤鳞状细胞癌中的表达[J].中国麻风皮肤病杂志， 2019， 35（5）： 276-279.

李庆伟，周莹，逄越.Caveolin-1结构、功能及其与肿瘤的关系[J].辽宁师范大学学报（自然科学版）， 2017， 40（2）： 232-238.