江西某三甲医院2013—2022年临床无菌体液标本分离的酵母菌分布及对抗真菌药物敏感性特点

摘要：目的 了解江西某三甲医院无菌体液中酵母菌分布及抗真菌药物敏感性，为临床的预防与治疗提供参考依据。方法 采用回顾性分析，对2013—2022年无菌体液标本分离出酵母菌的分布和对5种抗真菌药物敏感性进行分析。结果 ①从临床无菌体液标本中共分离出1028株酵母菌，以念珠菌属为主（95.2%），白念珠菌分离出398株（38.7%），近平滑念珠菌有239株（23.2%），其他酵母菌如新型隐球菌45株（4.4%），菌株分布比较存在显著性差异（P＜0.001）。②1028例分离出酵母菌的患者中，年龄以18～＜65岁为主（53.1%），年龄段人员分布比较存在显著性差异（P＜0.05）；标本分离率最高的是血液标本（41.1%），其次是尿液标本（12.6%），标本分布存在显著性差异（P＜0.001）；标本来源病区，重症监护病区患者总分离率占比较高（40.5%），门诊分布较少（1.2%），病区分布比较存在显著差异（P＜0.001）。③1028株酵母菌中，近平滑念珠菌对两性霉素B的非野生型菌株占比为32.2%，高于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌占比（均在10%以下）；对伊曲康唑的非野生型菌株占比为6.3%，低于光滑念珠菌（37.0%）和热带念珠菌（60.9%）的占比；对伏立康唑和氟康唑的敏感率（分别为76.2%和88.7%）也高于白念珠菌和热带念珠菌。新型隐球菌对5种抗真菌药物的非野生型菌株占比为2.2%～20%。结论 某院2013—2022年无菌体液标本分离出的酵母菌在菌株、患者年龄、病区和标本种类分布存在差异。不同的酵母菌对抗真菌类药物的敏感性不同，在治疗其感染时需结合体外药敏试验结果合理选择抗真菌药物。

关键词：无菌体液标本；酵母菌；抗真菌类药物；念珠菌属；非野生株；敏感率

中图分类号：R978.1 文献标志码：A

Distribution and antifungal drug sensitivity of yeasts isolated from a Grade A tertiary hospital in Jiangxi Province from 2013 to 2022

Deng Linqiang， Chen Yiguo， Chen Hui， and Du Yuna

（Department of Laboratory Medicine， Jiangxi Provincial People’s Hospital， the First Affiliated Hospital"of Nanchang Medical College，Nanchang 330006）

Abstract Objective To investigate the distribution and fungicide sensitivity of yeasts in the aseptic body fluid of a Grade A tertiary hospital in Jiangxi Province， so as to provide a reference for clinical prevention and treatment. Methods Retrospective analysis was used to compare the distribution of yeasts isolated from sterile body fluid and the characteristics of the sensitivity changes of 5 kinds of fungicides from 2013 to 2022. Results ① A total of 1028 strains of yeasts were isolated， Candida spp. was the most common （95.2%）. C. albicans was isolated with 398 strains （38.7%）， followed by 239 strains （23.2%） of C. parapsilosis and 45 strains （4.4%） of C. neoformans. There was a significant difference in the distribution （Plt;0.001）. ② The patients were mainly aged 18～lt; 65 years（53.1%）， and there was a significant difference in the age distribution （Plt;0.05）. The highest sample separation rate was observed in blood samples （41.1%）， followed by urine samples （12.6%）， with significant differences in sample distribution （Plt;0.001）. Among different wards， the total separation rate of patients in the intensive care unit was relatively high （40.5%）， while the distribution of patients in the outpatient department was relatively low （1.2%）. There was a significant difference in the distribution of disease areas （Plt;0.001）. ③ Among the 1028 strans of yeasts， 32.2% of C. parapsilosis were non-wild-type （non-WT） to amphotericin B， higher than that of C. albicans， C. tropicalis and C. glabrata （all less than 10% of the non-WT strains）. 6.3% of C. parapsilosis were non-WT to itraconazole， lower than that of C. glabrata and"C. tropicalis （37.0% and 60.9%）. The susceptibility rates of voriconazole and fluconazole to C. parapsilosis （76.2% and 88.7%） were also higher than those of C. albicans and C. tropicalis. 2.2% ～ 20% of C. neoformans were non-WT to 5 antifungal drugs. Conclusion There were differences among the strains， age of patients， ward and specimen type of yeasts isolated from aseptic body fluid samples in a hospital during from 2013 to 2022. Different yeasts had different sensitivity to antifungal drugs， so it is necessary to select the appropriate antifungal drugs in combination with the results of the susceptibility test in vitro.

Key words Sterile body fluid; Yeasts; Antifungal drugs; Candida spp; Non-wild-type; Susceptibility rate

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）是指真菌通过侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖，引起组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程[1]。IFD的发病率均呈上升趋势[2-5]，酵母菌是住院患者侵袭性真菌感染的主要致病菌[6]。本文对我院2013—2022年临床无菌体液标本中分离出的酵母菌的监测数据进行了回顾性分析，以期了解酵母菌在我院2013—2022年的分布和抗真菌药物敏感性特点，为临床的预防与治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集我院2013年1月1日—2022年12月31日临床无菌体液标本分离获得的酵母菌共1028株（剔除同一患者相同部位的分离菌株）。纳入研究菌株相关患者的性别、年龄、标本来源和院区内分布等资料，将年龄按：1～＜18岁（青少年、儿童）、≥18～＜65岁（成年人）和≥65岁（老年人）进行分组。将院区分为门、急诊和住院病区，住院病区按科室类别进行分组，分为内科、外科、老年、重症监护和儿科共5个病区。

1.2 菌株的鉴定与药敏

所有送检标本按照《全国临床检验操作规程》第三版要求进行分离培养。酵母菌的鉴定采用全自动细菌鉴定系统（DL-96A，购自珠海迪尔），2016年6月后增加了飞行时间质谱（EXS3000，购自中元汇吉）进行辅助鉴定；药敏试验采用微量肉汤稀释法（DL-96 Fungal，购自珠海迪尔）；药敏结果判读参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）文件M59[7]和M60[8]标准进行，即M60标注抗真菌药物体外药敏试验最低抑菌浓度折点范围的酵母菌按标准执行，读取相应的敏感（S）、中介（I）、剂量依赖敏感（susceptible-dose dependent，SDD）和耐药（R）；M60未标注体外药敏试验最低抑菌浓度折点范围的酵母菌则按M59标注的流行病学折点（epidemiological cutoff value，ECV）判读，将酵母菌株分为没有获得性耐药机制的野生型（wild-type，WT）菌株和具有获得性耐药机制的非野生型（non-wild-type，non-WT）菌株。质控菌株为白念珠菌ATCC90028、近平滑念珠菌ATCC22019和热带念珠菌ATCC750。

1.3 数据处理

使用Whonet 5.6软件对相关患者的性别、年龄、标本来源及病区分布进行分析。应用SPSS 21.0软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 临床无菌体液标本分离的酵母菌的分布

临床无菌体液标本分离出的1028株酵母菌中，念珠菌属占比最高（95.2%）。包括398株白念珠菌（38.7%），239株近平滑念珠菌（23.2%），173株热带念珠菌（16.8%），耳念珠菌未分离出；其他酵母菌如新型隐球菌45株（4.4%），罗伦特隐球菌1株（0.1%），粘红酵母菌3株（0.3%）。菌株分布存在显著性差异（Plt;0.001）。见图1。

2.2 无菌体液标本分离的酵母菌的临床分布特征

2.2.1 人群分布

1028例菌株来源患者以成年人（18～＜65岁）为主，有546例（53.1%），老年患者（≥65岁）次之，有469例（45.6%）， 平均年龄（61.7±17.7）岁，10年间年龄大小分布差异无统计学意义（Pgt;0.05），但年龄段人员分布存在显著性差异（Plt;0.05）。1028例患者中以男性居多，约占62.8%（646例）。

2.2.2 标本类型分布

标本中分离率最高的是血液（41.1%），其次依次为尿液（12.6%）、腹腔引流液（12.5%）、静脉导管（12.1%）和脓液/分泌物（9.8%），标本分布存在显著性差异（Plt;0.001）。

2.2.3 病区分布

1028菌株来源病区，最高重症监护病区（40.5%），外科病区（30.1%），内科病区（22.2%），门、急诊病区（1.2%），病区分布存在显著性差异（Plt;0.001），见表1。

2.3 常见酵母菌对5种抗真菌药物的敏感性

10年间分离出的1028株酵母菌对5种抗真菌药物的体外药敏试验结果显示，有32.2%的近平滑念珠菌为两性霉素B的非野生型菌株，高于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌占比（均在10%以下）；6.3%的近平滑念珠菌为伊曲康唑的非野生型菌株，低于光滑念珠菌和热带念珠菌的占比（分别为37.0%和60.9%）；有76.2%和88.7%的伏立康唑和氟康唑对近平滑念珠菌显示敏感，也高于对白念珠菌和热带念珠菌。光滑念珠菌对伏立康唑的非野生型菌株占比和对氟康唑的耐药率分别为67.9%和8.6%。新型隐球菌对5种抗真菌药物如两性霉素B、氟康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶和伊曲康唑的非野生型菌株占比为2.2%～20%，见表2。

3 讨论

侵袭性真菌病（IFD）是一种多发于免疫缺陷人群的机会性疾病。其多侵犯皮肤、黏膜、深部脏器、血液等组织和器官，严重时可能有致命后果。随着免疫抑制剂、侵入性外科手术和广谱抗菌素的使用，增加了真菌感染性疾病的发生风险[9]。念珠菌属是侵袭性酵母菌感染的最常见病原菌[10]，且侵袭性念珠菌病（invasive candidiasis）发病率呈明显上升趋势[11]。本组数据显示无菌体液标本分离出的酵母菌也以念珠菌属为主，占比为85.7%～98.3%（平均95.2%）。最常见的念珠菌依次为白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌；与国内报道有所不同[12-13]，却与Mirhendi等[14]报道的儿科分布和赵越等[15]报道的老年血液标本分布相近，与国内平均水平[16]相当。白念珠菌的分离率2019年达到最低的25.8%后有所增加，至2022年占比上升到46.2%。热带念珠菌和光滑念珠菌的分离率总体呈上升趋势，分别由2013年的12.3%和5.5%增长到2022年的19.4%和11.8%。近平滑念珠菌则由2013年的38.4%下降到2022年的12.9%，与广东省血培养结果相似[17]。10年间菌种分布变化有统计学差异。这可能归因于鉴定方法的改进，也与患者的疾病程度、他们所接受的干预措施和所使用的药物的不同；病原菌种类在不同地区、不同医院显示出一定的差异[9，18]。10年来新型隐球菌检出了45株，未检出耳念珠菌。

本组无菌体液标本分离的酵母菌的监测数据还有如下特点：①无菌体液标本分离出酵母菌的绝对数量整体呈上升趋势，菌株分离数量最多的2021年相较于分离数量最低的2015年增幅达到了410.6%。可能是与国家对感染性疾病和抗生素使用管理等关注度，临床送检微生物培养标本量大幅增长有关[19]。②在人群分布上，酵母菌主要分离自成年男性患者，65岁及以上的老年人群占比呈上升趋势，且10年间在患者的年龄段人数分布上比较有显著性差异（Plt;0.05）。侵袭性真菌感染是ICU新冠病毒感染患者的严重并发症之一[20]，而本院为新冠病毒感染患者的非定点收治医院，因此，在新冠病毒感染的早期阶段，没有显示出80岁及以上高龄老人易发生侵袭性酵母菌感染的证据[21-23]。③在标本种类分布上，血液标本分离出酵母菌最多，余下依次是尿液和腹腔引流液，这与刘宝等[24]报道的有所不同。在病区分布上呈现以ICU分布为主，外科次之的特点。无菌体液标本分离出的酵母菌在标本种类和病区分布上的变化呈现出显著性差异的特点，可能与各中心原发病严重程度不同等因素有关[18]。

无菌体液标本分离出的1028株酵母菌对5种抗真菌药物，如伏立康唑、氟康唑、两性霉素B、伊曲康唑和氟胞嘧啶等的体外药物敏感性试验数据监测显示：①白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌对两性霉素B的非野生型（non-WT）菌株占比较低（分别为5.3%、8.1%和9.9%），而近平滑念珠菌对两性霉素B的非野生型菌株占比相对较高（32.2%）。有报道[25]，近平滑念珠菌对唑类药物产生明显耐药性，且高于其他念珠菌，而本监测数据有所不同，近平滑念珠菌对唑类药物（氟康唑和伏立康唑）的敏感率（分别为88.7%和76.2%）高于白念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌；对伊曲康唑的非野生型菌株占比（6.3%）低于热带念珠菌和光滑念珠菌。②本院无菌体液标本分离的念珠菌对唑类药物（氟康唑和伏立康唑）的敏感率普遍低于国内外水平[24，26-28]。2014年白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率最高（分别为96%和88%），之后下降明显，2022年敏感率有所上升（分别为80.2%和73.3%），平均敏感率也低于国内外水平。2013年氟康唑和伏立康唑对热带念珠菌的敏感率达到最高的66.7%和77.8%，之后呈明显下降趋势。热带念珠菌对伊曲康唑的非野生型菌株占比2021年开始下降，但2022年的对伊曲康唑的非野生型菌株占比仍有38.9%。CLSI M60[8]中未标注有光滑念珠菌的体外药敏试验（除氟康唑外）的折点，且氟康唑只有剂量依赖敏感（SDD）和耐药（R）的折点，无敏感（S）折点，对于光滑念珠菌引起的感染，只有对氟康唑敏感或伏立康唑敏感的患者才应考虑改用高剂量氟康唑

800 mg（12 mg/kg）或伏立康唑200～300 mg（3～4 mg/kg）（强烈推荐；低质量证据）[29]；本监测数据中氟康唑对光滑念珠菌的耐药率与国内外报道[24，27]相近。新型隐球菌对5种抗真菌类药物的非野生型菌株占比整体偏低，未分离出耳念珠菌。

综上所述，某院无菌体液标本分离出酵母菌在病区、患者的年龄段、标本来源和菌种分布上有自身的特点；且不同的抗真菌类药物对不同的酵母菌显示出体外不同的敏感性，因此，实验室需及时准确地提供病原学和体外抗真菌药物敏感性结果，为临床治疗酵母菌感染提供依据。本文属于单中心研究，且病原菌种类及分布因地区、医院的不同而存在差异[9，18]，在样本量和样本的多样性上存在一定的不足，故本研究将进一步扩大研究对象，增加其他中心样本，继续进行多中心分析。

参 考 文 献

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