感染源对脓毒症病理生理及预后影响的临床研究

[摘要]"目的"探讨脓毒症患者不同感染部位引起病理生理反应的异同，并评估感染源对患者预后的临床意义。方法"选取佛山市中医院2021年1月1日至2023年1月1日159例有明确感染源的脓毒症患者，根据28d内的生存情况，分为存活组（98例）及死亡组（61例）。采用多因素Logistic回归分析探讨影响脓毒症患者预后的独立危险因素。根据感染源进行分组，对比不同感染源组患者28d内病死率，并通过方差分析探讨血浆生物标志物在不同感染源组中的分布差异。结果"159例患者中，感染源分布频次从高到低依次为呼吸道（62.89%）、尿路（13.84%）、腹腔（13.21%）、皮肤及软组织（10.06%）；多因素Logistic回归分析显示，年龄、降钙素原、脓毒症相关性器官功能衰竭评价评分和呼吸道感染源是影响脓毒症患者28d内死亡的显著危险因素（Plt;0.05）；不同感染源组在炎症、凝血及器官功能障碍方面表现出不同程度的差异，具有异质性。结论"感染源的差异导致脓毒症在病理生理特点（炎症反应、凝血激活和器官功能障碍）及短期预后（28d内病死率）上的显著差异。

[关键词]"感染源；脓毒症；宿主反应；精准化治疗；预后

[中图分类号]"R631""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.33.006

Clinical"study"on"the"influence"of"source"of"infection"on"the"pathophysiology"and"prognosis"of"sepsis

LI"Mengyu1，"ZHANG"Xingqin2，"GAO"Shicheng1，"YE"Senqing1，"XU"Weixian2，"ZHANG"Bin2

1.Eighth"Clinical"College，"Guangzhou"University"of"Chinese"Medicine，"Foshan"528000，"Guangdong，"China;"2.Intensive"Care"Unit，"Foshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Foshan"528000，"Guangdong，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"similarities"and"differences"in"the"pathophysiological"responses"caused"by"different"infection"sites"in"sepsis"patients"and"to"evaluate"the"clinical"significance"of"the"source"of"infection"on"the"prognosis"of"patients."Methods"A"total"of"159"patients"with"a"clear"source"of"infection"in"Foshan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"January"1，"2021"to"January"1，"2023"were"selected"and"divided"into"survival"group"（n=98）"and"death"group"（n=61）"based"on"their"survival"status"within"28"days."The"independent"risk"factors"affecting"the"prognosis"of"sepsis"patients"were"determined"by"multivariate"Logistic"regression"analysis."The"28-day"mortality"rates"of"different"infection"source"groups"were"compared，"and"the"distribution"differences"of"serum"biomarkers"in"different"infection"source"groups"were"explored"by"analysis"of"variance."Results"Among"the"159"patients，"the"frequency"of"infection"source"distribution"was"as"follows"in"descending"order："Respiratory"tract"（62.89%），"urinary"tract"（13.84%），"abdomen"（13.21%），"skin"and"soft"tissue"（10.06%）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"age，"procalcitonin，"sepsis-related"organ"failure"assessment"score，"and"respiratory"tract"infection"source"were"significant"risk"factors"affecting"the"28-day"mortality"of"sepsis"patients"（Plt;0.05）."Different"infection"source"groups"showed"different"degrees"of"differences"in"inflammation，"coagulation，"and"organ"dysfunction，"with"heterogeneity."Conclusion"The"differences"in"the"source"of"infection"lead"to"significant"differences"in"the"pathophysiological"features"（inflammatory"response，"coagulation"activation，"and"organ"dysfunction）"and"short-term"prognosis"（28-day"mortality）"of"sepsis.

[Key"words]"Infection"source;"Sepsis："Host"response："Precision"treatment："Prognosis

研究显示全球每年约有4890万例脓毒症患者，死亡人数高达1100万，占全球总死亡人数的19.7%[1]。在中国，脓毒症和脓毒症休克的发生率及死亡率显著高于北美和欧洲国家[2]。国内33.6%的重症医学科（Intensive"Care"Unit，ICU）患者被诊断为脓毒症，死亡率为29.0%[2]。脓毒症是一种与感染相关的综合征，具有高度异质性。脓毒症由多种病原体引起，影响多个器官，导致症状多样且对治疗的反应性不一，这使脓毒症患者的有效治疗和管理变得困难[3]。目前，脓毒症已进入以病理生理特点分层的精准化治疗时代。然而，对脓毒症病理生理异质性的研究较少关注感染部位，且用于识别感染患者不良结局风险的模型往往未考虑到脓毒症的病因和感染部位的异质性[4-5]。本研究通过回顾性分析佛山市中医院159例脓毒症患者的临床资料，探讨感染源对脓毒症患者预后评估的临床价值，并进一步研究与脓毒症发病机制有关的病理生理过程在原发感染部位的异质性。

1""对象与方法

1.1""研究对象

选取2021年1月1日至2023年1月1日佛山市中医院入住ICU、神经重症监护病房（neurological"intensive"care"unit，NICU）脓毒症患者159例。纳入标准：①符合脓毒症3.0定义及诊断标准[6]"；②具有明确的感染源；③入住ICU、NICU≥24h。排除标准：①脓毒症同时合并心脏停搏后复苏状态；②合并恶性肿瘤终末期或严重免疫系统疾病；③临床及检验资料不完整；④再次转诊时住院时间≥24h。本研究经佛山市中医院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号：KY【2023】031）。

1.2""研究方法

收集患者的临床资料，包括性别、年龄、感染部位及28d预后等；同时收集患者确诊脓毒症24h内实验室指标。①炎症指标：C反应蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、中性粒细胞/淋巴细胞（neutrophil"and"lymphocyte"ratio，NLR）；②凝血指标：凝血酶原时间（prothrombin"time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated"partial"thromboplastin"time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D-二聚体（D-dimer，D-D）、血小板（platelet，PLT）；③器官功能指标：天冬氨酸转氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、肌酐（creatinine，Cr）、肌钙蛋白（troponin，Tn）、乳酸（lactate，Lac）、氧合指数（oxygen"saturation"index，OI）；④重症评分：脓毒症相关性器官功能衰竭评价（sepsis-related"organ"failure"assessment，SOFA）、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute"physiology"and"chronic"health"evaluationⅡ，APACHEⅡ）。

1.3""统计学方法

采用SPSS"27.0统计学软件对数据进行处理分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，28d病死率的比较采用Pearsonc2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨死亡危险因素。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""总体情况分析

本研究共纳入159例脓毒症患者，其中存活组98例（61.6%），平均年龄（63.76±15.57）岁；死亡组61例（38.4%），平均年龄（77.74±10.91）岁，见表1。纳入患者中呼吸道感染最常见；其次是尿路感染、腹腔感染、皮肤及软组织感染。

2.2""存活组与死亡组患者的临床资料比较

存活组与死亡组患者的性别、CRP、NLR、血清白蛋白（albumin，ALB）、PLT、PT、APTT、FIB、D-D、AST、Cr、Tn及NLR比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；死亡组患者的年龄、PCT、IL-6、SOFA评分、APACHEⅡ评分、Lac均高于存活组（Plt;0.01），OI低于存活组（Plt;0.05）；两组患者的感染部位比较，差异有统计学意义（Plt;0.05）；呼吸道感染的病死率显著高于腹腔、皮肤及软组织感染、尿路感染（Plt;0.05），见表1。

2.3""脓毒症患者28d死亡风险的Logistic回归分析

以脓毒症患者28d内是否死亡为因变量（发生=1，未发生=0），将表1中有统计学意义的因素纳入方程进行多因素Logistic回归分析。结果显示年龄、PCT、SOFA评分和呼吸道感染源是脓毒症患者28d内死亡的独立危险因素，见表2。

2.4""不同感染部位间差异及28d死亡率的比较

不同感染部位患者入院24h内在3个病理生理领域（全身性炎症、凝血激活和器官功能障碍）的生物标志物水平见表3。事后多重比较分析发现，与呼吸道感染比较，尿路感染患者的CRP、PCT、APTT和D-D水平显著升高。呼吸道感染患者的SOFA评分和APACHEⅡ评分较高，而皮肤及软组织感染患者的平均年龄更低、ALB水平较低，腹腔感染患者的PLT较低（Plt;0.05），见表4。

3""讨论

脓毒症是一种由感染引发的综合征，控制感染源是治疗的核心。脓毒症的治疗涉及抗生素的合理使用和器官功能支持等关键治疗措施；研究证实感染部位与院内死亡率之间存在显著相关性[7-8]。本研究结果显示，与其他感染部位（腹腔、皮肤及软组织、尿路）比较，呼吸道感染导致的病死率显著更高。哥伦比亚一项研究显示肺炎脓毒症患者死亡率高达17.5%，而尿路感染死亡率仅为5.0%[9]；日本一项中心前瞻性队列研究显示，腹腔内或尿路感染的死亡率相对较低[10]。这归因于特定解剖结构中的感染，如结石性肾盂肾炎、胆管炎或胆囊炎，可通过引流或外科手术及时清除感染灶[11]。

脓毒症的病理生理机制包括细胞因子风暴、免疫抑制、免疫麻痹、凝血功能障碍及多器官功能障碍等[12]。不同感染部位引发的病理生理过程不同，需要特定管理策略。Hessel等[13]通过基因组学研究显示，腹部感染更易激活凝血系统，表现为天然抗凝剂蛋白C和抗凝血酶水平降低、D-D水平升高及PT和APTT延长。相比之下，尿路感染则更倾向于激活内皮细胞，表现为内皮细胞活化标志物可溶性E选择素和可溶性细胞间黏附因子水平升高。此外，一项外科败血症感染部位的表型异质性研究结果显示，皮肤及软组织感染通常见于较年轻的患者，其具有较少的并发症、较轻的免疫反应紊乱及较短的器官功能障碍恢复时间，长期预后更佳[14]。本研究显示，泌尿道脓毒症在炎症反应和凝血激活方面表现出更强的宿主反应失控，如CRP、PCT、APTT和D-D水平显著升高。相反，呼吸道感染则呈现出严重器官功能障碍，表现为SOFA评分和APACHEⅡ评分高于其他类型感染。这归因于尿路源性炎症-免疫反应在短时间内得以控制，避免严重器官功能障碍的发生，短期内生存情况较好；相比之下，呼吸道来源的脓毒症早期促炎反应不强且炎症反应具有延滞性，因此具有更高的器官功能障碍。对感染部位的研究目前尚未形成统一的分层管理模式，但脓毒症已进入以病理生理特点分层的精准化治疗时""代[15-16]。本研究强调在临床实践中对呼吸道感染可能引发的器官功能障碍给予特别关注并积极实施器官功能支持治疗的重要性；同时，需警惕尿路感染可能引发的高炎症反应和凝血紊乱，应在早期及时采取抗炎、抗凝等干预措施。

综上，本研究发现：①脓毒症存在两种亚型，即高炎症伴高凝集亚型和器官功能障碍亚型，且与感染部位有关；②伴随高器官功能障碍亚型的呼吸道感染与较高的死亡率显著相关。根据感染部位的病理生理特征对脓毒症进行分型，为实现精准治疗提供可能。本研究存在一定局限性：①患者的预后评估因素尚未包括患者基础疾病情况；②研究仅在脓毒症确诊24h内进行，未对脓毒症后期指标进行动态监测。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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